SAM)32

grywaj rolę także inne neuroprzekaźniki, np. kwas gamma-aminomnslowy [gamma amino-butyric mcid — GABA), orać różne peptydy (np. wacopresyna). Depresja także może się wiązać z zaburzeniami regulacji kortykostero-icfów w obrębie osi podwzgórze—przysadka-—nadnercza oraz nieprawidłowościami cząstek lipidowych błon neuronalnych.

Badania rodzin i bliźniąt wskazują na udział czynnika genetycznego w powstawaniu depresji; występowanie depresji u krewnych pierwszego stopnia zwiększa ryzyko zachorowania.

Zaburzenia nastroju (afektywne)

Czynniki psychologiczne i społeczne Czynniki psychologiczne mogą usposabiać do rozwoju depresji. Ryzyko nawrotu choroby zwiększa się w rodzinach z wysokim poziomem ujawnianych emocji, szczególnie w formie krytycznych uwag. Zwiększone ryzyko wystąpienia depresji obserwuje się u osób z pewnymi zaburzeniami osobowości (np. zaburzenie graniczne łub obsesyjno-kompulsyj-ne osobowości). Ryzyko to zwiększa się także po ważnych wydarzeniach życiowych, takich jak separacja, rozwód, utrata pracy. U kobiet do czynników zwiększonej podatności na depresję należą ponadto:

*    posiadanie w domu trojga lub więcej dzieci w wieku poniżej 14 lat,

*    brak pracy poza domem,

*    brak bliskich związków z innymi osobami,

’ strata matki przed 11. rokiem życia.

logiczne, psychologiczne i społeczne asp(U tego zaburzenia.

Warunki prowadzenia leczenia Większość chorych może być leczona pr*^ lekarzy pierwszego kontaktu lub w poradniach zdrowia psychicznego. Oddziały dzie. ne są wskazane w przypadku zaburzenia o przebiegu przewlekłym lub nawracający^ szczególnie wówczas, gdy z powodu słabej motywacji lub bardzo niskiej samooceny 4 rzy niechętnie wychodzą z domu i nawiążą kontakty z innymi osobami. Leczenie szpital ne na oddziałach stacjonarnych jest wskażą w następujących przypadkach:

•    obecności przykrych omamów lub urojeń bądź innych objawów psychotycznych, ’

•    wystąpienia myśli i tendencji samobójczych, szczególnie jeśli w przeszłości były podejmowane próby samobójcze lub jest obecnych wiele czynników ryzyka samobójstwa (zob. rozdz. 3),

•    braku motywacji prowadzącego do Zanie-dbywania własnych potrzeb (np. do głodzenia się, odwodnienia).

Niekiedy konieczne może być przyjęcie do szpitala pacjenta bez jego zgody, po myśli obowiązujących przepisów prawa (zob. rozdz. 29).

Ocena, objawy kliniczne, badania uzupełniające i rozpoznanie różnicowe Zostały omówione w rozdz. 1, 2 i 3.

Postępowanie

W terapii depresji ma zastosowanie podejście biopsychospoleczne, a więc uwzględnia się bio-

Leczenie farmakologiczne Skuteczność poszczególnych leków przeciw-depresyjnych jest taka sama, pod warunkiem stosowania ich we właściwych dawkach i przez odpowiednio długi okres (wyjątkiem jest wenlafaksyna — niektóre badania wskazują na większą jej skuteczność w dawce 150 mg lub wyższej). Lekarze najczęściej wybierają lek, kierując się profilem objawów niepożądanych, po przedyskutowaniu tego z pacjentem. Jako leki pierwszego rzutu zazwyczaj stosowane są leki z grupy SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina i cytalopram), ostatnio także wenlafaksyna i mirtazapina. Niektórzy psy-

118

s

Zaburztnta depresyjne

hiitrxy nadal przepisują leki starszej genera-grupy TLPD (np. amitryptylinę, imi-^arnluę, klomipraminę), pomimo ich działań ^1f ^danych i kardiotoksyczności w razie ^dawkowania. Na ryc. 13.2 przedstawiono niektóre czynniki, które warto wziąć pod

uwigę, wybierając lek.

Leki przeciwdepresyjne stosowane we właściwej dawce przez wystarczająco długi

Wybór leku przeciwdepresyjnego

Wszystkie leki przeciwdepresyjne wykazują po-dobną skuteczność w leczeniu depresji. Wybór leku litem zależy od następujących czynników:

•    Działania niepożądane leku: profil objawów niepożądanych SSRI jest znacznie korzystniejszy niż TLPD. Należy także uwzględnić styl żyda pacjenta: np. niektórzy wolą przyrost masy dała po mirtazapinie niż zaburzenia seksualne spowodowane SSRI; niekiedy pewne działania niepożądane mogą być korzystne,

np. nadmierne uspokojenie po amitryptylinie, trazodonie lub mirtazapinie (zob. rozdz. 27) i wcześniejsza skuteczność określonego leku: lek ten zwykle stosuje się znowu

•    Bezpieczeństwo przy przedawkowaniu leku:

SSRI są bezpieczniejsze niż TLPD

•    W przypadku ciężkiej depresji wymagającej hospitalizacji zalecane są leki o działaniu zarówno noradrenergicznym, jak i serotoninergicz-nym, np. TLPD lub wenlafaksyna w wysokich dawkach (SSRI są tu nieco mniej skuteczne)

•    IMAO bywa skuteczne w depresji atypowej I (np. z hipersomnią, zwiększonym apetytem

ijękiem)

I ' SSRI lub klomipramina są wskazane w przypadkach depresji z objawami obsesyjno-kom-pulsyjnymi

' Występujące jednocześnie schorzenia somatyczne: np. TLPD są przeciwwskazane w przypadkach świeżego zawału mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu serca SSRI-selektywne inhibitory wychwytu zwrot-nego serotoniny; TLPD - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; IMAO - inhibitory monoami-nooksydazy

Wt.tJ.1. Wybór leku przeciwdepresyjnego.

czas (zwykle 4-6 tygodni) przynoszą poprawę, przy edukacji i zachęceniu pacjenta do kontynuowania terapii, u 60-70% chorych (w porównaniu z 30% przy stosowaniu placebo). Po ustąpieniu depresji leczenie trwa nadal, i to pełnymi dawkami (tj. takimi, które zapewniły remisję choroby), co najmniej przez 6 miesięcy, aby zmniejszyć ryzyko nawrotów. W zaburzeniu depresyjnym nawracającym leki przeciwdepresyjne należy przyjmować dłużej, w ciężkich przypadkach nawet do końca żyda. W badaniach trwających 5 lat wykazano, że leki te (np. iimpramina) zmniejszają liczbę nawrotów depresji.

Nieskuteczność terapii jest często spowodowana za niskimi dawkami leku, zbyt krótkim czasem leczenia oraz niestosowaniem się pacjentów do zaleceń lekarskich; należy zawsze wykluczyć te czynniki. Kiedy jednak nie uzyskuje się poprawy mimo stosowania leku w odpowiedniej dawce i wystarczająco długo, można posłużyć się jedną z następujących metod (często w podanej kolejności):

•    zwiększenie dawki stosowanego leku (np. fluoksetyny z 20 do 40 mg),

•    zmiana leku na inny z tej samej grapy (np. fluoksetyny na sertralinę),

•    zmiana leku na przedstawiciela innej grupy, np. sertraliny (SSRI) na wenlafaksvne (SSNRI),

•    potencjalizacja obecnie stosowanego leku litem lub innym lekiem przeriwdepresyi-nym (potencjalizacja jest stosowana najczęściej przez psychiatrów): w tym celu w przypadkach depresji iekoopornej znajdują zastosowanie również pindolol (blcker receptorów p), trójjodotyronina (Tj) oraz L-tryptofan,

•    zastosowanie innych metod leczenia, takich jak psychoterapia i elektrowstrząsy

(EW).

Epizod depresji z objawami psychotycznymi zwykle wymaga zastosowania dodatkowo leku przeciwpsychotycznego.

119