OHoIłcowoSC I data)
(pracodawca oraz lego siedziba lub ntfc(sce zankcszkarkoi płcczcC nodOwkow<a)
CTf REGON-PKO)
1. Stwierdza się, że................................................................................
Credo I nazwisko pracownika)
imiona rodziców .................................................................................
urodzony ..........................................................................................
(data I mielsce dodz enl a)
był zatrudniony ..................................................................................
(pracodawca)
w okresie od.......................................................................do ...................
w wymiarze .......................................................................................
(wynk ar mu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
Cryb i podstawa prawna rozwiązania stosinku prasy)
3. Stosunek pracy ustał w wynku: 3) .......................................
b) .......................................
(zimowano stanowiska lub pędni ono tnkcło)
(szczc<aCr«e przypadli rozwiązania stosunku praoy)
0) wygaśnięcia...........................................................................................
(podstawa prawna wydaSnlecla sttsirku praoy)
4. W okresie zatnjdnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczyrkowy w wymiarze: ............................................
(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w ktCrym ustał sttosirek praoy)
w tym ..................................................................................................................
Calop wypoczynkowy wykorzystany na podstawlo art 1872 Kodeksu pracy wi roku kalendarzowym, w ktorym ustał stosirek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego ...........................................................................
(okres owiania ulopu bezpłatnego i podstawa prawna |c«*o udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy ..................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wycnowiawczeeyo)
4) był niezdolny do pracy przez okres ...........................................................................................dni
Caozna Uczta dl. za kMro pracownik otrzymał wynagrodzenie l za ktjro nie zaCiowiał prawa do wynagrodzenia - zoodlo z art 02 Kodeksu praoy. w roku kalendarzowym, wr którym ustał stosunek praoy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy.............................................
Olczta dl z wełni oni a wykorzystanego w roku kalendarzowym, wr kto rym ustał stosunek praoy)