OmojscowoiC. (Ma)
pracodawca oraz lego siedziba lub nslclsco zarelcszkartai plcczcC nadówkowsai
(ades pradawni ka)
(wskaz»2 prayadawce)
(wskazać rodzal kary pcrzadiowcl)
Cnozw-a związku zawodawctyar
pleczeC I podpis praaodawcy lub osoby rcprezenM*^ cnraadawced bo osoby upoważnionej da skradania o£w1adazeri w Imieniu praaodawcy)
Cołyczy pradawni ka rcęrozcrrowanooa przez zafctadawa orpailzacle związkową