Zawiadamiam, iż w ............... |
(oznoozonlo pracodawcy) |
przy wykonywaniu pracy w..... |
(działo, na UanoWtku pracy) |
występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń: ........
(ołirołlota wyttacUacycn zawoZort)
Należy tu stosować następujące zasady ochrony przed tymi zagrożeniami
(ofcroOJcta zaud octany) 0*eczod I podpłŁ pracodawcy lub oooby raprazenUacot ptaodawcoaibooooby upoważniony dokładania oOWatfezon w In*ortu pracodawcy)