IMG�51

^h-AŁ££_/2C

Wpłyri

Cłnis'

(RZSZ)

^yPnesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................d_0r

^adresatowi,    ^CH,

^/b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

ej przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa ty iinrad Tadeusz Lasota Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    Podwisłocze 38a m. 25

f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa* adresat pozbawiony wolności

............................................................L&!kfBb...............

RZESZÓW

gjlPrzesylki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w.'

p/acówce pocztowej........POK/nPost35-309RzeszóW;Ul.Podwisto&Z63&

ygn. akt: V Ds/74/14 tbdzaj przesyłki: odpis decyzji

b)    jednostce Policji**...............................................................................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.........................

o czym umieszczono zawiadomienie^ skrzynce adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż: _ka) adresat odmówił przyjęcia*

bj z innych przyczyn*...............................................

Zaznaczyć właściwe.

•W postępowanie karnym

'/KOgŻS- Pokwitowania odbioru w postępowaniu karnym.

do doręczania korespondenci

3IBsem wyżej wymienionyn-

(podać jakie)

wierdzam własnoręcznym pod sjejszym otrzymałem przesyłkę

(dala)

(Dala i póapis.