IMG�49

H-Ab%( na\‘

Wptyri^

Ldnia

Q Przesyłkę nadaną Jako przesyłka polecona nr.............................................d„_n

efadresatowi,

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

0 osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

I..........................................................W/UM#k.......ImfĘh*..............

(/mię J nazwisko innego odbiorcy niż adresat) ¹    , ■ i

0Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono * • 35-309 J RZESZÓW Vfplacówce pocztowej...................................................................... ... .....

b)    jednostce Policji**....................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego...........................

(RZSZ)

mrao Taoeusz Lasota Podwistocze 38a m. 25

30.06.2014

jgn, akt V Ds/74/14 odzaj przesyłki", odpis decyzji

au:

o czym umieszczono zawiadomienie! w skrzynce do doręczania korespondei. _{_}__

adresata* - lub innym widocznym miętsco*r_    ___' ‘‘Wieidzam własnoręcznym pot

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    fcjszym otrzymałem przesytk

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*...........................................................................

(podać jakio)

janaczyć właściwe.

' postępowaniu karnym.

. adresem wyże) wyrmemonyr (data)

(imię i nazwńskt

Op 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

(Dala i p<5dp*5

■■■■

T~ 9«tięTnaz»