H-Ab%( na\‘
Q Przesyłkę nadaną Jako przesyłka polecona nr.............................................d„n
efadresatowi,
b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,
c) osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,
d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,
e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,
0 osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności
I..........................................................W/UM#k.......ImfĘh*..............
(/mię J nazwisko innego odbiorcy niż adresat) 1 , ■i
0Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono * • 35-309 J RZESZÓW Vfplacówce pocztowej...................................................................... ... .....
b) jednostce Policji**....................
c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego...........................
(RZSZ)
mrao Taoeusz Lasota Podwistocze 38a m. 25
30.06.2014
jgn, akt V Ds/74/14 odzaj przesyłki", odpis decyzji
au:
o czym umieszczono zawiadomienie! w skrzynce do doręczania korespondei. ___
adresata* - lub innym widocznym miętsco*r_ ___' ‘‘Wieidzam własnoręcznym pot
3) Przesyłki nie doręczono, gdyż: fcjszym otrzymałem przesytk
a) adresat odmówił przyjęcia*
b) z innych przyczyn*...........................................................................
(podać jakio)
janaczyć właściwe.
' postępowaniu karnym.
. adresem wyże) wyrmemonyr (data)
(imię i nazwńskt
Op 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.
(Dala i p<5dp*5
T~ 9«tięTnaz»