Scan10133 (2)

Rozdział 12. Zaburzenia rytmu towarzyszące zatrzymaniu krążenia

niższe objawy niepożądane mogą wymagać natychmiastowego leczenia (ryc. 12.1):

•    skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg,

•    czynność serca < 40/min,

•    komorowe zaburzenia rytmu,

•    niewydolność serca.

W przypadku obecności któregokolwiek z powyższych niepożądanych objawów należy podać atropinę 500 pg dożylnie i jeżeli to konieczne powtarzać tę dawkę co 3-5 minut do osiągnięcia całkowitej dawki 3 mg. W przypadku ostrego niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego (AMI) należy rozważnie stosować atropinę, gdyż przyspieszenie czynności serca po tym leku może nasilić niedokrwienie i zwiększyć obszar zawału.

Kolejnym krokiem, po osiągnięciu zadowalającego skutku po podaniu atropiny, lub u stabilnego pacjenta, jest ocena ryzyka wystąpienia asystolii. Wskazują na to:

•    niedawno przebyty epizod asystolii,

•    blok przedsionkowo-komorowy typu Móbitz II,

•    całkowity (trzeciego stopnia) blok serca (zwłaszcza, gdy obecne są szerokie zespoły QRS lub wyjściowo czynność serca < 40/min),

•    dłuższe niż 3 sekundy pauzy między zespołami QRS.

Zaburzenia przewodzenia i ich znaczenie zostały opisane w rozdziale 7.

W przypadku ryzyka asystolii często wymagana jest pomoc specjalisty w celu wykonania stymulacji serca. Docelowym leczeniem jest założenie elektrody endokawitarnej. Jeżeli czas oczekiwania na specjalistyczną pomoc się przedłuża, należy rozważyć wykonanie czasowej stymulacji przezskórnej. Jeśli ten rodzaj leczenia jest niedostępny, lub nieefektywny w zapobieganiu wystąpienia zagrażającej bradykar-dii, podaj adrenalinę we wlewie dożylnym (przepływ 2-10 pg/min miareczkowany do uzyskania pożądanego efektu).

Oczekując na sprzęt do stymulacji elektrycznej w przypadku zatrzymania komorowego lub skrajnie ciężkiej bradykardii można zastosować stymulację mechaniczną.

W objawowej bradykardii mogą być stosowane inne leki, włączając w to dopaminę, izoprenalinę stosowane we wlewie dożylnym. Jeżeli potencjalną przyczyną bradykardii są p-blokery lub inhibitory kanału wa niowego należy rozważyć podanie dożylne glukago-nu. Nie należy podawać atropiny u pacjentów po przeszczepie serca, gdyż serce jest odnerwione i nie odpowie na zablokowanie nerwu błędnego nat miast paradoksalnie może to wywołać blok przedsionkowo-komorowy.

Całkowity blok serca z wąskimi zespołami QRS nie jest bezwzględnym wskazaniem do stymulacji w każdym przypadku, ponieważ ektopowy rozrusznik z węzła przedsionkowo-komorowego może zapewnić stabilny rytm zastępczy z wystarczającą częstością pracy serca i zadowalającą odpowiedzią na podanie atropiny. Potrzeba późniejszego wykonania stymulacji u ty pacjentów będzie zależała od wyjściowej przyczyny bloku przedsionkowo-komorowego i od tego, czy jest on utrwalony, czy też nie. Dla przykładu całkowity blok serca z wąskimi zespołami QRS w przebiegu zawału ściany dolnej mięśnia sercowego jest prawie zawsze przejściowy i bardzo rzadko wymaga stymulacji na st łe. Wrodzony całkowity blok serca, przeważnie z wą' mi zespołami QRS, zazwyczaj wymaga stałej stymulacji u osób dorosłych, aby zapobiec niewielkiemu, ale istniejącemu ryzyku nagłej śmierci, które wzrasta wraz z wiekiem pacjenta.

Dodatkowe informacje dotyczące stymulacji zarówno mechanicznej jak i przezskórnej zostały przedstawi ne w rozdziale 11.

Częstoskurcze

Pierwszym krokiem w przypadku leczenia tachyaryt-mii jest ocena stanu pacjenta (ryc. 12.2)

Jeżeli pacjent nie ma tętna, a na monitorze jest widoczna tachykardia, jest to zatrzymanie krążenia, a NIE zaburzenia rytmu nim zagrażające. W tej sytuacji należy leczyć pacjenta zgodnie z algorytmem zatrzymania krążenia. Wyjątkiem od tej reguły jest postępowanie w przypadku bardzo szybkiego częst skurczu (powyżej 250/min) z wąskimi zespołami QRS (patrz strona 138).

Jeżeli tętno jest obecne, należy ocenić czy u pacje ta występują objawy niepokojące. W przypadku ta-chyarytmii są one następujące:

•    skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg,

•    czynność serca > 150/min,

132 ALS

Polska Rada Resuscytacji

ł.** a

:3L*

Hcil