Kwas zas1316

ClęlC VI

Całkowita zawartość CO, stanowi sumę [HC0₃ 1 i ilości rozpuszczonego CO,. U pacjenta B ilość ta wynosi:

całkowita zawartość CO, = |HC0₃'1 + S • Pco₂

« 33 + 0.03 • 60

*33+1.8

- 34,8 mmol/1.

39. Odpowiedź prawidłowa: A (rozdz. 381 B 1 b: IV B 2 b; tab. 383. 38-1; ryc. 383, 383]. Zasadowica oddechowa jest zaburzeniem równowagi kwasowo-zasadowej, które charaktery-ząje się podwyższeniem pH krwi tętniczej (zmniejszeniem (H*J). obniżeniem ciśnienia cząstkowego CO, (hipokapnią) oraz różnego stopnia zmniejszeniem |HC0₃ ] krwi tętniczej, zależnym od stopnia kompensacji nerkowej.

40- 43. Odpowiedzi prawidłowe: 40-D,

41- C, 42-A, 43-B [rozdz. 38 I B 1-2; rozdz. 39 IV A-D]. Rozważając te 4 przypadki nie-skompensowanych zaburzeń równowagi kwa-sowo-zasadowej, należy brać pod uwagę Pco₂ oraz [HC0₃‘], a nie pH, ponieważ Pco₂ oraz IHCOj'] są głównymi wyznacznikami przyczyn oraz kompensacji tych zaburzeń.

Punkt D obrazuje zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej z charakterystycznym zwiększeniem pH (| |H*]) wywołanym zasa-dowicą oddechową. Jest to przypadek, w którym zmianę pierwotną stanowi obniżenie Pco, (hipokapnia), a zmianę kompensacyjną - zmniejszenie [HC0₃'] w osoczu krwi. Kwasica metaboliczna jest związana także ze zmniejszeniem tych dwóch parametrów, ale towarzyszy jej obniżenie pH (T (H*J). Zasadowica oddechowa jest określana jako wen-tylaqa pęcherzykowa nadmierna w stosunku do potrzeb ustroju. Nadmierna wentylacja pęcherzykowa, zwana hiperwentylacją, prowadzi do zmniejszenia Pco, we krwi tętniczej. łlyperpnoe oznacza wzmożoną wentylację. W alkalozie oddechowej występuje zmniejszenie całkowitej ilości C0₂.

Punki C obrazuje zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej z charakterystycznym

zmniejszeniem pH (f (H‘]) wywołanym Inr* sicą oddechową. Klinicznie zaburzenie to charakteryzuje się zwiększeniem Pco₂ perkapnią) oraz kompensacyjnym zwiększ*, niem |HC0₃ ] osocza. Kwasica oddechowa występuje na skutek zmniejszenia wentyUqi (hipowentylacji) w stopniu uniemożliwiają, cym dostatecznie szybkie usuwanie CO, wy. tworzonego przez ustrój. Całkowita zawartość CO, wzrasta stosunkowo nieznacznie i* względu na to, że większość CO, występuje pod postacią HC0₃ .

Punkt A obrazuje przypadek cukrzycy, będącej najczęstszą przyczyną ketokwasicy Wzmożona produkcja ketokwasów związana z niedoborem insuliny prowadzi do: (1) zwiększenia lipolizy i dostarczania wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby oraz (2) rozkładu wolnych kwasów tłuszczowych do ketokwasów kosztem triglicerydów. Kwasica metaboliczna charakteryzuje się niską wartością pH (t (H*D krwi tętniczej, niskim stężeniem (HCO3 ] oraz kompensacyjnym wzrostem wentylacji prowadzącym do hipokapnu Kompensacja nerkowa zasadowicy oddecho wej także prowadzi do zmniejszenia stężenia [HC0₃'I w osoczu, ale w takiej sytuacji pH osocza jest podwyższone (4- [H*]). Nadprodukcja ketokwasów prowadzi do kwasicy na skutek (1) obniżenia [HC0₃‘] w osoczu i zwiększenia luki anionowej oraz (2) przekroczenia zdolności nerek do wydalania jo nów H'. Powoduje to utratę Na* i brak możliwości odzyskania NaHC0₃. W kwasicy metabolicznej obserwuje się spadek całkowitej zawartości C0₂. Ponadto ketokwasica, po dobnie jak kwasica związana ze wzrostem stężenia kwasu mlekowego, różni się od innych postaci kwasicy metabolicznej tym, że anion związany z H* może być metabolizowany do postaci HC0₃~, np. (J-hydroksyniaSlan jest spalany do C0₂, H₂0 i HC0₃":

(J-hydroksymaślan' + O,

-»co₂ + h₂o + hco’₃-.

Kwas (J-hydroksymaslowy stanowi w ketokwasicy cukrzycowej 75% krążących keto kwasów. Z przytoczonego wyżej przykładu widać, że metabolizm anionu kwasu (J-hydro

ksymasłowego prowadzi do regeneracji jonu HCOj , który został zneutralizowany podczas buforowania H*. Ze względu na to, że jon HCOj' jest zastąpiony anionem, który jest metabolizowany z powrotem do postaci HCOj , w ketokwasicy (lub w kwasicy mle-czanowej) nic ma utraty HC0₃‘ z ustroju. Insulina zmniejsza gromadzenie się kwasu (ł-hydroksymaslowego i umożliwia metabolizm kwasu do jonu HC0₃\

Punkt B obrazuje przypadek zasadowicy metabolicznej. Nadmierne spożycie NaHC0₃ może doprowadzić do zasadowicy metabolicznej i wzrostu pH (4 (H*)). Zasadowica metaboliczna charakteryzuje się wzrostem |HC0₃"1 w osoczu oraz kompensacyjnym zwiększeniem Pco₂, wywołanym obniżeniem wentylacji pęcherzykowej. Ze względu na to, że podwyższenie [HC0₃‘1 w osoczu może być skutkiem kompensacji nerkowej w przewlekłej kwasicy oddechowej, zasadowicy oddechowej nie można rozpoznać bez pomiaru pH. Zasadowica oddechowa wiąże się z dużym wzrostem całkowitej zawartości C0₂.

44. Odpowiedź prawidłowa: D (rozdz. 34, IV B; rozdz. 38 I C; tab. 383, 38-4; ryc. 38-5]. W stanach alkalozy dochodzi do zwiększenia (HC0₃')/S • Pco₂ powyżej normy wynoszącej 20:1. Przyczyną tej zmiany jest albo zwiększenie |HC0₃] (alkaloza metaboliczna) albo zmniejszenie Pco₂ (alkaloza oddechowa). W warunkach prawidłowych:

[HC0₃~1 _a    24 mmol/1

S • Pco₂ 0,03 • 40 mm Hg

₌ 24 mmol/1 _ 20 1,2 mmol/1 1

U tego pacjenta (HC0₃‘]/S • PC0₂ wynosi 30:1. Ten wynik otrzymujemy podstawiając parametry gazometru krwi pacjenta do powyższego równania:

jHCOj l „    22,5 mmol/1

S -Pco, 0,03 ■ 25 mm Hg

₌ 22,5 mmol/1 _ 30 0,75 mmol/1 1

45. Odpowiedź prawidłowa: A (rozdz. 34 C 2 b, V B 2). W celu zachowania równowagi kwasowo-zasadowej całkowita dobowa produkcja kwasów stałych pochodząca z metabolizmu białek 1 fofsolipidów oraz ilość kwasów pobranych w diecie muszą być równoważone przez ilość wydalanego H'. Ilość wydalanego H* jest z kolei równa sumie kwasoty miareczkowej i NH₄‘.

46. Odpowiedź prawidłowa: C (rozdz. 27 III J; rozdz. 37 III; ryc. 27-3,37-1 i 37-21- Wydzielanie jonów H‘ zachodzi przede wszystkim w kanaliku bliższym, przy czym w ^J/₄ za ten proces odpowiedzialny jest wymiennik Na*-H\ Ten przeciwtransport stanowi mechanizm transportu wtórnie aktywnego. Aktywne wydzielanie H' zależy od gradientu stężenia jonów Na* w kierunku od światła kanalika do komórki nabłonka. Transporter zależy więc od energii metabolicznej (ATP) związanej z Na‘-K*-ATP-azą, która zapewnia utrzymanie gradientu stężenia Na* w poprzek błony komórki kanalika.

47. Odpowiedź prawidłowa: E [rozdz. 38 I B 1 b; IV a, B 2 a. V A 2; rozdz. 39 IV D, V B: tab. 333. 384; ryc. 38-5, 39-1). Najbardziej prawdopodobną diagnozą jest zasadowica oddechowa wywołana przez hiperwen-tylację indukowaną strachem. Kluczowymi parametrami określającymi przyczyny i kompensację zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej są ciśnienie parcjalne C0₂ w krwi tętniczej (Pco₂) oraz IHC0₃'(. Większa redukcja Pco₂ niż (HC0₃) wskazuje na to, że pierwotnym zaburzeniem jest zasadowica oddechowa. Fakt, ze zarówno (HC0₃], jak i (H*( zmieniają się w tym samym kierunku, podkreśla oddechowy charakter zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Zarówno ob-strukcyjne, jak i restrykcyjne schorzenia płuc prowadzą do kwasicy oddechowej.

48. Odpowiedź prawidłowa: B Irozdz. 38 I. m A, IV B 1. V B 2; tab. 38-3 i 384; ryc. 38-5, 38-8). Zasadowica metaboliczna charakteryzuje się podwyższeniem (HC0₃~\, co stanowi zmianę pierwotną, oraz podwyższeniem ciśnienia cząstkowego C0₂, co stanowi