15316 PB170143

8.2 Choroby kości 121

120    8 Kości I tkanki miękkie

8.1 Jak oceniać zdjęcia kostne?

W analizie zdjęcia kostnego powinno się rozróżnić ocenę samych struktur kostnych i przylegających tkanek miękkich.

Kości

Kiidt kość ma swoją typową, określoną, związaną Z wiekiem wielkość oraz położenie i oś. w której pełni swoją funkcję. Porównanie ze strukturami po stronic zdrowej może być pomocne w trudnych przypadkach, zwłaszcza UdZMCL

Kość składa się z zewnętrznej, zbitej warstwy korowej oraz wewnętrznej gąbc/aacj Istota korowa kości ma twardość kości słoniowej i zaw iera pojedyncze naczyniowe kanały odżywcze. Jej krawędzie są zwykle gładkie. W nadczynności pr a tarczyc lub naciekających z zewnątrz przerzutach może dojść do pemwacyjnego nadccżćnia istoty korowej W przypadku przerzutów do istoty gąbczastej lub w szptczaku mnogim zachodzi to od wewnątrz. Gładki - w prawidłowych warunkach - obrys zewnętrzny może ulegać zatarciu na skutek reakcji ukostnej po urazie (tworzenie zrostu kostnego; reakcja okostnowa). zapaleniach i zmianach nowotworowych.

Istota gąbczasta posiada charakterystyczną strukturę związaną ze swym położeniem, nadającą kości stabilność przy zminimalizowanym ciężarze. Pomiędzy jej strukturami umiejscawia się bogato unaczyniony szpik kostny. Jest on w dużej mierze sthiuczały. jeśli nie zachodzi nasilona hemolopocza, np. u dzieci lub kobiet obficie miesiączkujących. Szpik kostny jest często miejscem procesów zapalnych i nowotworowych przebiegających ze zniszczeniem struktur gąbczastych. W kościach grubych lub w kościach,

I Schemat bodowy koki

OAunetmwjMOfflicmWadkipą

które są przesłonięte jelitami wypełń ■ >w ictrzcm i masami kałowymi, np. w kości biodrowi i. iwct duże ubytki kostne mogą zostać niezauważone. Z |Himucą przy. chodzą wówczas inne techniki obrazowania scynty grafia kości pozwala na uwidocznienie wymużunego miejscowo lub ognbkowo metabolizmu kostnego, a MR umożliwia ocenę między innymi zachodzącego stluszczcma vp> ku. Z wiekiem (caąwdfcm - chwytaj dzień, wiek zaczyni się około 35 roku życia) gęstość kości ulega zmniejszeniu Proces len przyspiesza pod wpływem kortykosterydów. co zwykle wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złamania szyjki kości udowej lub trzonów kręgów. Po długotrwałych okresach braku aktywności (po złamaniach lub innych urazach, misjach kosmicznych brak grawitacji) gęstość kości zmniejsza się, zwłaszcza w okolicach okołostawowych. Po powrocie do aktywności fizycznej może powstać zmieniony, chropawy układ bułeczek kostnych.

Stawy

W skład stawów wchodzą; powierzchnie stawowe kości, chrząstki i ewentualne dodatkowe struktury chrząstki włóknistej (łąkotki), więzadła, ścięgna i jama stawowa - wyścielona błoną maziową zawierającą płyn stawowy. Radiografia klasyczna pozw ala na uwidocznienie jedynie części tych struktur- Położenie względem siebie kości wchodzących w skład stawu jest głównym objawem w KTU. Jedynie tomografia MR uwidacznia wszystkie składniki stawu.

W anrozach. przewlekłych zmianach zwyrodnieniowych, można zaobserwować tworzenie ysteofitów na obiysach stawu, odśrodkowe zwężanie szpary stawowej w obszarze największych obciążeń, zmiany sklerotyczne i tworzenie torbieli podchrzęstnych. W pierwotnym zapaleniu stawu, określanym nmnicż jako artropatia zapalna, może występować: ptHlchrzęstna dcmincralizacjn, uogólnione, koncentryczne zwężanie szpary stawowej, nadżerki kostne w peryferyjnych częściach stawu przy przyczepie maziów-ki. niekiedy nawet iinkyłoza. Niekiedy zauważa się małe fragmenty kostne, tzw. wolne ciała śródstawowc, Wysięk śródstawowy może objawiać się jako przemieszczenie około- lub śródstawowych skupisk tkanki tłuszczowej, jak np. ciało Holty w stawie kolanowym. Zachyłki stawowe, zwykle zapadnięte, uwidaczniają się jako niewielkie ocienienia, gdy jama stawowa jest wypełniona płynem, a zachyłki otoczone tkanką tłuszczową.

Tkanki miękkie

Oceni tkanek miękkich takich jak mięśnie, więzadła. ścięgna, skupiska tkanki tłuszczowej, nemy i naczynia - jest trudtui na zdjęcia RTG. Naturalnie, rozpoznanie masywnych zwapnień w ścianach naczyń w zaawansowanej miażdżycy jest łatwe i powinno być ujęte w opisie. Pogranicze tkanki tłuszczowej i innych miękkotkanko-wydr Hlriiktur może być przydatne w radiologii klasycznej (np. diagnostyka iłuszczaków lub wysięku stawowego), Optymalni ocena tkanek miękkich jest jednak możliwa tylko w MR. d/ięki wysokiemu kontrastowi tkankowemu (zob. ryc. 4.4a. sir. 20).

Wkłzię nieprawidłowości -co powinienem teraz zrobić?

Wino przyswoić sobie p-.m.>•,/>■ schenul i znaleźć odpo ttcdi ua następujące pytania.

•    Czy jest to proces ogniskowy toczący się w kościach, czy raczej są obecne uogólnione zmiany kostne?

•    C<y /iniaiu kostna jest lityczna (utrata struktury kostnej), czy wytwórcza (wzrastająca gęstość struktur kostnych)?

•    Czy głównym objawem jest ból stawowy?

•    Czy głównym objawem jest ból pleców?

•    Czy współwyatępujc patologiczna masa miękkotkankowa? Orne zmiany pourazowe będą omówione w rozdziale do-ł.uYjcym urazów (rozdział 14). A teraz spójrzmy na pierw-«y przypadek.

8.2 Choroby kości

Zmiany ogniskowe kości

Zmiany ogniskowe kości

Ile lat ma pacjent?

Czy występują objawy kliniczne?

W jakiej części kości występuje zmiana? Jakie są jej cechy (lab. 8.2)?

r ~^rr~

| Nie ma opisu bez Gwilyma Lodwicka

I Bom Hacker (im 22) marł solidnie kolano w czasie międzynarodowego turnieju tenisa Oglądając zdjęcia. Paul jest pewny, be nic ma złamania. Obejrzał on jednak zdjęcia ze szczególną uwagą i znalazł odgraniczoną zmianę w dystalncj części kości udowej (ryc t.l) Boris me przypomina sobie dolegliwości związanych z tą okolicą przed turniejem. Niewątpliwie jest to zmiana wykryta przypadkowo. Czyżby Paul uratował życie Borisa, znajdując zmianę złośliwą tak wcześnie, że może być ona usunięta bez dalszych konsekwencji'* A może jest to łagodna zmiano, do której nic trzeba przywiązywać wagi i narażać Borna na ryzyko diagnostyki inwazyjnej? Paul pamięta stara, ale wciąż aktu-i .Una klasyfikację zmian konnych autorstwa Gwilyma Lodwicka (tab. 8.2). Określa stopień IA według Lodwicka. co wskazuje na łagodny charakter zmiany

Kim jest Owitym Lodwick? jGwilym Lodwtek byt słynnym nMptahtan rotkologiem kostnym. Ib opuuamu Uomwr-'sytetu w Mosoun w Kolumb... razem że swą ogromną toMąi przypaotow. przenmw ną ■ do rtiewdkteGO gsbmetu w Masachussets Ge neral Hosprtal w Harward Medal Schooł lam fcontynuowd pracę dydaktyczną. Mety może Wtwy w wspótzycoj. niebyt radiologiem kostnym / kra* i kosa

lab 8.2 Klasyfikacja zmian kostnych wg Gwilyma Lodwicka'

	IA	i	|	■	■
Okład	Geograficzny	Geograficzny	Zawsze geograkezrąr	Wyjedzony przez moiekib geograficzny	Zawsze permeacyjry
Obrysy	Gladtue Zrazikowale Policentryczne (ale ostre)	Gładkie ZrarAowate PObccniryane fcszarpanefslibo odgraniczone	Gładkie ZToakowate Pokcentryczne PoHorpantfdobo odgranaone Wyjedzone przez moteKlcmł	Obrys brzegu geograficznie koraeane wyjedzony przez mole >tcm	Dowolny
Penetracja korowa	Brak/częśaowa	Brak/częśaowa	Zawszecatkowtu	Zawsze	Zawsze
Otoczka sklerotyczna	Zawsze	Moafiwi	Mozkw*	Moakwa. ale mało prawdopodobna	Maibno. ale molo prawdopodobna
Odczyny okost-nowe	Możliwe, poszerzenie kory Stern	Jeśli występuje otoczka sklerotyczna. poszerzenie kory >tcm	Modtwe odczyny okostnowe	Modtwe, ale mak) prawdopodobne	Mołtwe. ale mato pnwdupnrtnhne

ZMRwość    Raczej łagodna    *MOtizk&m

lodwck et aL. Octorminmg growth ram of tocal tow* oł bonę kom ratograpłw. todioiogy t98Q; 1M 577-583 Haockający istotę korową.