0000049

nie łokciowej ma własny mięsień odwodziciel. Każde ze ścięgien mięśni wewnętrznych ręki dzieli się w swej obwodowej części na dwa pasma: przyśrodkowe i boczne. Pasma przyśrodkowe wraz z pasmem środkowym prostownika tworzą jego ścięgno prostujące paliczek podstawowy. Taśmy boczne ścięgien mięśni wewnętrznych ręki łączą się odpowiednio z pasmami promieniowym lub łokciowym prostownika, tworząc jego ścięgna boczne.

Mięśnie międzykostne grzbietowe w liczbie czterech są odwodziciela-mi palców w stosunku do palca środkowego. Stąd tez przyczepiają się one kolejno po stronie promieniowej wskaziciela, po stronie promieniowej i łokciowej palca środkowego oraz po stronie łokciowej palca obrączkowego. Palec mały, jak już wspomniano, ma swój własny mięsień odwodziciel. Mięśnie międzykostne dłoniowe są przywodzicielami Pierwszy z nich przyczepia się po stronie łokciowej wskaziciela, drugi po stronie promieniowej palca obrączkowego i trzeci po stronie promieniowej palca małego. Mięśnie glistowate, towarzyszące mięśniom międzykostnym grzbietowym, rozpoczynają się od ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palców. Wszystkie one są zginaczami stawów śródręczno-paliczkowych i biorą udział w prostowaniu stawów międzypaliczkowych bliższych jako integralna część rozcięgna prostownika. Ta podwójna funkcja uwarunkowana jest ich przebiegiem w stosunku do osi odpowiednich stawów.

Zginanie palców w stawach międzypaliczkowych umożliwiają mięsnie zginacze długie palców — głęboki i powierzchowny. Zginacz głęboki zgina palec w stawie międzypaliczkowym dalszym, powierzchowny natomiast w stawie paliczkowym bliższym. Przyleganie ścięgien tych mięśni do paliczków podczas ich zginania zabezpieczają bloczki włókniste, przymocowujące pochewki ścięgien na wysokość stawu śródręczno-pa-liczkowego oraz w obrębie paliczka środkowego. Ścięgno zginacza głębokiego, przykryte ścięgnem zginacza powierzchownego, wydostaje się na zewnątrz przez kanał ścięgnisto-włóknisty utworzony przez rozwidlenie końcowego ścięgna zginacza powierzchownego, przyczepiającego się do podstawy paliczka środkowego. Po wydostaniu się ścięgno zginacza głębokiego biegnie dalej ku obwodowi i przyczepia się do podstawy paliczka paznokciowego.

Precyzyjna czynność chwytna wymaga skoordynowania Tuchów w stawach międzypaliczkowych oraz zsynchronizowanej z nimi aktywności śródręczno-paliczkowych. Palce, kontrolowane wyłącznie przez m. zginacz długi i m. prostownik długi, ustawiają się szponowato (przeprost w stawie śródręczno-paliczkowym oraz zgięcie w stawach międzypaliczkowych). W tej sytuacji zgięte palce nie mogą chwycić ani trzymać przedmiotu. Jedynie przy udziale mięśni wewnętrznych ręki powstaje skoordynowana akcja zgięcia palców we wszystkich trzech stawach, której rezultatem jest efektywny chwyt.

Amputacje w obrębie kończyn górnych

Stojąc wobec konieczności odjęcia kończyny górnej, chirurg stara się zachować każdy zdolny do życia jej odcinek. W postępowaniu tym nie kieruje się on względami technicznymi wykonania protezy, lecz koniecznością zachowania maksimum funkcji czuciowej i ruchowej kikuta, mających, jak już wiemy, ogromne znaczenie dla sterowania ruchami protezy.

Szczególnej uwagi wymaga amputacja w obrębie ręki, gdzie każdy zachowany jej fragment zdolny do ruchu czynnego ma nieocenioną wartość dla odzyskania sprawności funkcjonalnej okaleczonej kończyny Stosując w protezowaniu kikutów ręki zasadę minimum i wprowadzając jedynie konstrukcje poprawiające czynność zachowanych struktur anatomicznych, umożliwiamy pełne wykorzystanie zachowanych funkcji czuciowych i ruchowych (ryc. 58). Przedstawione na rycinach przykłady zaopatrzenia funkcjonalnego ręki dalekie są od kosmetyki, której równoczesne uwzględnienie jest niemożliwe bez straty funkcji czuciowej i ruchowej kikuta. Dlatego też oddzielne zaopatrzenie kosmetyczne, poprawiające wygląd zewnętrzny ręki, traktujemy jako zaopatrzenie okolicznościowe.

Kikut po amputacji na wysokości stawu nadgarstkowego wymaga stosowania dwóch protez: oddzielnej protezy kosmetycznej i oddzielnej protezy czynnościowej. Jego lekko kolbowaty w części obwodowej kształt wykorzystujemy do osadzenia krótkiego i dobrze dopasowanego leja z ręką kosmetyczną lub końcówką czynnościową. Przy zachowanym ruchu pronacji i supinacji w obrębie kikuta zyskujemy dodatkowy stopień swobody protezy czynnościowej.

Zakres ruchów w obrębie kikuta przedramienia wiąże się z poziomem amputacji. Ruch obrotowy przedramienia (pronacja i supinacja) odbywa się w stawach łokciowo-promieniowych, wokół osi przebiegającej nieco skośnie od głowy kości promieniowej w części bliższej przedramienia, do głowy kości łokciowej w jego dalszym odcinku. Kością obracającą się jest kość promieniowa. Podczas obrotu nasada bliższa tej kości pozosta-

Ryc. 58. Przykład funkcjonalnego uzupełnienia kikuta ręki: a — przy amputacji palców, b — przy amputacji kciuka.

7- 99