........................, dnia....................
....................................
....................................
(imię i nazwisko pracownika,
adres zamieszkania)
...........................................
(nazwa pracodawcy)
Rozwiązuję umowę o pracę zawartą w dniu .......................... z zachowaniem ........................ (wskazać długość okresu wypowiedzenia) okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu ............................
...........................
(podpis)