218 219

próc2 płynu w jamie otrzewnej gromadzi sie tak/e gaz. to odv chory leży naboku, stłumienie wątrobowe, czy też śledzionowe w środkowej linii pachowej

przypadkach płynu otorbionego zmiana położenia ciała bardzo często nie wywiera żadnego wpływu na obszar stłumionego odgłosu opukowego.

ileuS

rftiA- iU9~\ItUS(L- ujod/oLtA c>i 4

IQQ/t><q r    <*- I

0SŁUCH1WANIE BRZUOJA^h^,

Osłuchiwanie brzucha odgrywa znacznie mru^sżą^TSlęniźogląifinie, obmacywanie i opukiwanie. Metodą tą stwierdza się szmery pluskające W żołądku, kruczenie w jelitach, gdy znajduje się w nich płynobok znaczne! ilości gazów, oraz tarcie otrzewnei w suchym zapaleniu otrzewnej. W razie zwężenia tętnicy nerkowej słychać w odpowiednim pnflżehrzii skurczowy. Wystąpienie szmeru skurczowo-rozkurczowego przemawia za częściowym zwężeniem tętnicy. Duże znaczenie rozpoznawcze ma stała ciszą martwa w obrębie brzucha, znamienna dla niedrożności jelit pnrnźnei (ileus

paralyticus).

■Sod*©

BADANIE POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW BRZUSZNYCH

Po ogólnym badaniu brzucha przechodzimy do badania poszczególnych narządów brzusznych. Badania te rozpoczynamy od dużych narządów brzusznych, mianowicie od wątroby i śledziony, a następnie przechodzimy do badania kolejno jelita grubego, żołądka, dwunastnicy, rzutu jelit cienkich, nerek, odbytnicy, pęcherza moczowego i trzustki.

BADANIE WĄTROBY

Wątroba zajmuje prawe podżebrze, górną część nadbrzusza i przyśrodkową część lewego podżebrza. Więzadło sierpowate (ligamentum falciforme hepatis), zwane także więzadłem wieszadło wym (ligamentum suspensorium hepatis), dzieli górno-przednią powierzchnię wątroby na dwie części: prawą odpowiadającą znacznie większemu prawemu jej płatowi i lewą odpowiadającą lewemu płatowi. Najwyższy punkt prawego płata wątroby znajduje się przy wdechowym ustawieniu przepony między linią środkową obojczykową a przymostkową na wysokości IV żebra, a najwyższy punkt lewego płata — na poziomie IV międzyżebrza w związku z niższym ustawieniem sklepienia przepony po lewej stronie.

Wypukła i gładka gómo-przednia powierzchnia wątroby przechodzi u dołu ostrym przednim brzegiem w powierzchnię dolną. Gdy badany leży na wznak, rzut przedniego brzegu wątroby na przednią ścianę brzucha przecina w warunkach prawidłowych w prawej linii łopatkowej XI żebro, w środkowej linii pachowej X żebro, przebiegając tutaj nieco powyżej luku żebrowego; w przedłużonej prawej linii środkowej obojczykowej znajduje się na poziomie

łuku żebrowego, w przedniej linii pośrodkowej nieco wyżej granicy między górna a środkową trzecią częścią odległości między pępkiem a końcem wyronka mieczykowatego. Biegnąc dalej w lewo rzut przedniego brzegu wątroby przecina miejsce połączenia się VII i VIII chrząstek żebrowych, a następnie już w lewym podżebrzu na odległości 5—7 cm od kresy białej przechodzi między lewą linią przymostkową a środkową obojczykową w górny brzeg znajdujący się tutaj, jak stwierdza badanie radiologiczne, na poziomie IV międzyżebrza. Czasami przedni brzeg wątroby przechodzi w górny dopiero w lewej linii środkowej obojczykowej, jeszcze rzadziej w przedniej linii pachowej. W przednim brzegu wątroby odróżnia się dwa wcięcia:

1)    wcięcie pęcherzykowe (incisura vesicalis);

2)    wcięcie pępkowe (incisura umbilicalis).

Wcięcie pęcherzykowe znajduje się na poziomie przecięcia zewnętrznego brzegu prawego mięśnia prostego brzucha z lukiem żebrowym w odległości 10—12 cm od kresy białej. Punkt ten, odpowiadający przedniemu końcowi X żebra, jest rzutem dna pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę brzucha.

Wcięcie pępkowe znajduje się w przedniej linii pośrodkowej ciała.

Wątrobę oraz pęcherzyk żółciowy bada się oglądaniem, obmacywaniem, opukiwaniem i osłuchiwaniem. Wątrobę bada się w położeniu chorego na wznak, na lewym boku z odchyleniem w prawo, czasami na prawym boku z odchyleniem w lewo oraz w postawie pionowej chorego.

OGLĄDANIE OKOLICY WĄTROBY

Oglądanie okolicy prawego podżebrza i nadbrzusza w warunkach prawidłowych nie wykrywa żadnych zmian, natomiast w chorobach wątroby, pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych nieraz stwierdza się plamy barwnikowe, wywołane przez stosowanie gorących okładów dla złagodzenia bólów.

Silne bóle w prawym podżebrzu zazwyczaj zmniejszają udział prawej połowy klatki piersiowej w głębokich wdechach. W przypadkach znacznego powiększenia wątroby dolna część klatki piersiowej oraz prawa górna część brzucha mogą być wypuklone. Przedni brzeg wątroby może być wtedy widoczny w postaci bruzdy obniżającej się podczas głębokiego wdechu i unoszącej się ku górze podczas wydechu. Bruzda jest widoczna szczególnie w tych przypadkach, w których powłoki brzuszne są ścieńczałe niezależnie od przyczyny (wychudzenie, częste ciąże i in.) oraz gdy wątroba jest bardzo opadnięta. Ruchy oddechowe bruzdy przemawiają przeciwko przynależności wyczuwalnego tworu do prawej nerki, do żołądka, sieci i jelit. Wyjątek stanowią przypadki zrośnięcia tych narządów z wątrobą, gdy wskutek tego udzielają się im ruchy oddechowe wątroby.

Oglądaniem czasami można stwierdzić guzy wątroby oraz pęcherzyka. Znamienną ich cechę stanowi osiowa ruchomość oddechowa. Polega ona na tym. że guz podczas głębokiego oddechu oddala się od łuku żebrowego.

Jeżeli choroba nie ogranicza się do wątroby, czy też do pęcherzyka, lecz wciąga w sprawę otrzewną i powłoki brzuszne, to oglądaniem niekiedy stwierdza się