26928 neonatologia1

48 Urazy okołoporodowe

Krwiak podokostnowy spowodowany jest wynaczynieniem krwi do przestrzeni między zewnętrzną powierzchnią kości a okostną. Charakterystycznym objawem jest chełboczący, ostro odgraniczony guz, zwykle usytuowany nad jedną kością czaszki, najczęściej ciemieniową. W zależności od objętości wy-naczynionej krwi można obserwować niedokrwistość czy hiperbilirubinemię z powodu wzmożonego rozpadu krwinek. W rzadkich przypadkach krwiaków podokostnowych może współistnieć linijne złamanie kości czaszki (ryc. 3.2).

Kość

Krew

Ryc. 3.2. Krwiak podokostnowy. (Wg Hanretly K.P: Położnictwo. Red. II wyd. polskiego G.H. Bręborowicz. Urban&Partner. Wrocław 2003).

Złamanie kości czaszki z wgłobieniem może być powikłane krwawieniem podtwardówkowym, krwotokiem podpajęczynówkowym, stłuczeniem mózgu, niekiedy wymaga zabiegu neurochirurgicznego.

Uszkodzenia oka i oczodołu mogą objawiać się wylewami krwi do siatkówki i podspojówkowo. Mogą występować również wylewy do przedniej komory oka, ciała szklistego, jak też uszkodzenia rogówki, które mogą prowadzić do astygmatyzmu i niedowidzenia.

Urazy ośrodkowego układu nerwowego u noworodków donoszonych występują bardzo rzadko, co związane jest z nowoczesnymi metodami nadzoru i prowadzenia porodu.

Krwotok podpajęczynówkowy manifestuje się bezdechami, drgawkami oraz patologicznymi objawami neurologicznymi.

Krwawienie podtwardówkowe występuje najczęściej na skutek działania na czaszkę bardzo dużych ciśnień podczas porodu, co może skutkować rozdarciem sierpa mózgu lub namiotu móżdżku. Objawia się drgawkami, uwypukleniem ciemiączka, nieprawidłowościami w badaniu neurologicznym. Rokowanie jest niepomyślne.

Urazy rdzenia kręgowego występują bardzo rzadko, w mechanizmie podłużnego rozciągania kręgosłupa podczas porodu miednicowego.

Urazy obwodowego układu nerwowego

Urazy nerwów czaszkowych najczęściej dotyczą obwodowego uszkodzenia nerwu twarzowego, które powstaje w wyniku ucisku łyżki kleszczy na okolicę otworu rylcowo-sutkowego kości jarzmowej, ale również może powstać

Badanie noworodka 49

in uteru wskutek ucisku na kość krzyżową matki. W badaniu przedmiotowym stwierdza się wygładzenie fałdu nosowo-policzkowego, opadanie kącika ust i niemożność całkowitego zaciśnięcia powiek.

Urazy splotu ramiennego mogą wystąpić podczas uwięźnięcia barków, porodu miednicowego lub przy zbyt dużym odgięciu główki. Splot ramien-ny stanowi grupa pięciu głównych nerwów wychodzących z górnego odcinka rdzenia kręgowego od pięciu korzeni C5-T1. Anatomiczna charakterystyka, złożoność budowy i lokalizacja splotu ramiennego powodują szczególną wrażliwość na oddziaływanie sił uszkadzających. Głównym następstwem uszkodzenia splotu ramiennego jest porażenie mięśni barku, ramienia i ręki. Stopień dysfunkcji oraz trwałych deficytów czy też wyzdrowienia dziecka zależą od typu i stopnia uszkodzenia nerwów. Całkowite wyleczenie, w okresie od 2 tyg. do 2 lat, dotyczy 30-90% przypadków.

Na podstawie umiejscowienia uszkodzenia w obrębie splotu wyróżnia się następujące postacie:

1.    Porażenie pnia górnego Erba-Duchenne dotyczy uszkodzenia korzeni C5-C6, zwłaszcza nerwów ruchowych. W tej postaci klinicznej, występującej najczęściej (80%), objawy dominujące to brak spontanicznych ruchów kończyny, przywiedzenie i wewnętrzna rotacja barku, wyprost łokcia, probacja przedramienia, nadgarstka i czasami palce zgięte - „ręka kelnera". Funkcja ruchowa nadgarstków i palców jest zachowana, odruch Moro zniesiony.

2.    Porażenie pnia dolnego typu Klumpke dotyczy uszkodzenia korzeni C8-T1 i jako izolowane występuje dość rzadko (2%).

3.    Porażenie całkowite typu Erba-Klumpke związane jest z uszkodzeniem korzeni C5-T1, które często są przerwane, oderwane od rdzenia kręgowego; rokowanie jest bardzo złe. Klinicznie stwierdza się brak spontanicznych ruchów całej kończyny, kończyna góma jest wiotka, „cepowata”, „ręka szponiasta", częste są zaburzenia ukrwienia i zaburzenia czucia.

Złamania kości

Złamanie obojczyka występuje najczęściej wśród złamań kości, zwykle przy makrosomii noworodka lub nieprawidłowym wytaczaniu barku. Objawia się ograniczeniem ruchomości i oszczędzaniem kończyny, asymetrią odruchu Moro i osłabionym odruchem chwytnym po stronie uszkodzenia. Po tygodniu w miejscu złamania stwierdza się zgrubienie, guz kostninowy. Złamanie to zwykle goi się samoistnie, wyjątkowo może być powikłane porażeniem splotu ramiennego lub odmą opłucnową. Nie jest konieczny opatrunek gipsowy.

Urazy narządów wewnętrznych

Dotyczą najczęściej narządów jamy brzusznej ulegających uszkodzeniu pod wpływem sił działających podczas porodu, np. pomocy ręcznej.

Krwiak podtorebkowy wątroby manifestuje się bladością powłok, objawami wstrząsu.