59478 skanuj0031

82 PEDIATRIA

nem, trwa dłużej i ma wyższą częstotliwość. Głównymi czynnikami wpływającymi na jakość szmeru są: szybkość przepływu, gęstość i lepkość krwi, zmiany długości i średnicy miejsc przepływu krwi przez serce, zastawki lub duże naczynia.

Ze względu na bliskość miejsc osłuchowych stosuje się metodę pośrednią tj. osłuchuje się przez słuchawkę. Chorego osłuchuje się zawsze w pozycji na wznak, na lewym boku oraz w pozycji pionowej, pamiętając, że zarówno tony jak i szmery są lepiej słyszalne w jednym z tych położeń badanego. Serce osłuchuje się przy zwykłym oddychaniu badanego dziecka; u starszych dzieci można polecić zatrzymanie oddechu (na krótko).

Zasady osłuchiwania serca

Objawy akustyczne czynności serca są drganiami wywołanymi jego pracą mechaniczną i przepływem krwi, drgania przenosząc się z prądem krwi mogą być lepiej słyszalne i dlatego rzeczywiste rzuty anatomiczne zastawek serca nie zawsze są właściwym miejscem ich osłuchiwania.

Zastawka dwudzielna — osłuchuje się ją na koniuszku serca (rzeczywisty rzut zastawki dwudzielnej przypada na przyczep IV lewej chrząstki międzyżebrowej do mostka).

Zastawka tętnicy głównej — osłuchuje się ją w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku, w miejscu najbliższego jej przylegania do ściany klatki piersiowej.

Zastawka tętnicy płucnej — osłuchuje się ją w drugim lewym międzyżebrzu przy mostku (właściwy rzut).

Zastawka trójdzielna — osłuchuje się ją w miejscu przyczepu piątej prawej chrząstki żebrowej do mostka.

Wychodząc z założenia, że badaniem osłucho-wym należy uchwycić jak najszybciej objawy chorobowe, obowiązuje następujący porządek:

•    Osłuchiwanie serca zaczyna się od zastawki dwudzielnej.

© Jeśli nie ma zmian osłuchowych w tym miejscu, osłuchuje się kolejno: zastawki tętnicy głównej, pnia płucnego, zastawkę trójdzielną.

Zasady osłuchiwania fonendoskopein

•    Osłuchuje wyłącznie jedna osoba, własnym, dobranym fonendoskopem zaopatrzonym w lejek i membranę, posługując się nim w zależności od potrzeb (membrana — tony o wysokiej częstotliwości, lejek — tony i szmery o niskiej częstotliwości).

•    Fonendoskop powinien spełniać wszelkie wymogi dobrego aparatu osłuchowego (długość grubych przewodów, przekrój światła, wielkość oliwek).

•    Osłuchiwać chorego w różnych pozycjach i fazach oddechu.

© Osłuchiwanie rozpoczyna się w pozycji na wznak i w zależności od potrzeb w pozycji na lewym boku i z pochyleniem do przodu.

© Osłuchiwania serca nie należy przeprowadzać na samym początku badania.

© Stosować siłę przyłożenia (ucisku) w zależności od rodzaju wysłuchiwanego dźwięku.

© Badanie powinno być przeprowadzone w wygodnym, izolowanym pomieszczeniu, dobrze ogrzanym i pozbawionym hałasu; chory winien być rozebrany do pasa, badający po prawej stronie chorego.

Szmery serca

Nad sercem, poza tonami, można wysłuchać zjawiska akustyczne zwane szmerami. Powstają one w wyniku zmian nieokresowych, wytwarzanych wewnątrz serca lub poza tym narządem (szmery wewnątrz-, zewnątrzsercowe).

Jeśli szmery te dotyczą osób zdrowych, nie wywołują następstw fizjopatologicznych w układzie krążenia — nazywa się je szmerami fizjologicznymi (niewinnymi, przygodnymi); szmery, które towarzyszą określonym chorobom serca noszą nazwę patologicznych.

Szmery wewnątrzsercowe (ze względu na stan serca i mechanizm powstawania) dzielą się na:

@ Organiczne.

© Czynnościowe.

© Przygodne.

Szmery organiczne powstają w wyniku zmian zastawek serca oraz nieprawidłowych połączeń pomiędzy jamami serca lub dużymi naczyniami.

Szmery czynnościowe powstają w sercu anatomicznie niezmienionym wskutek zaburzeń nie związanych z wadą serca, często w stanach patologicznych poza układem krążenia, w których dochodzi do zwiększonego wyrzutu serca (np. niezmieniona zastawka, rozciągnięcie pierścienia włóknistego przez powiększoną komorę).

Szmery przygodne (niewinne, fizjologiczne) to szmery stwierdzane u osób z prawidłowym układem sercowo-naczyniowym.

Po stwierdzeniu obecności szmeru należy zwrócić uwagę na następujące jego cechy:

•    Stosunek szmeru do okresu pracy serca.

•    Głośność i punkt największej głośności {punc-tum maximum).

•    Przemieszczanie się (promieniowanie) szmeru.

© Rodzaj szmeru (barwa i charakter).

•    Zależność głośności szmeru od pracy, wysiłku i fazy oddychania.

W zależności od okresu pracy serca wyróżnia się:

•    Szmery skurczowe — w okresie skurczu, po_: między I i II tonem.

•    Szmery rozkurczowe — pojawiające się. w okresie między II i I tonem serca.

© Szmery skurczowo-rozkurczowe — słyszalne zarówno w okresie skurczu, jak i rozkurczu.

Ryc. 5.1. Obmacywanie brzucha u dziecka (pozycja

stojąca).

Ocenę głośności, z określeniem w jakiej okolicy jest największa, przeprowadza się w sześciostopniowej skali wg Levine’a:

1° — ledwo słyszalny.

IP — średnio nasilony.

IIP — głośny, ale bez drżenia.

IV° — głośny, z drżeniem.

V° — bardzo głośny, ale słyszalny tylko za pomocą słuchawki przyłożonej do klatki piersiowej.

Vl° — tak głośny, że słyszalny słuchawką, która nie dotyka do klatki piersiowej.

Badanie jamy brzusznej Badanie podmiotowe

Schorzenia przewodu pokarmowego mają swoją określoną symptomatologię kliniczną. Wszelkie dolegliwości podmiotowe i przedmiotowe, pochodzące z tego układu, określa się nazwą „dyspeptycz-nych”. W grupie tej mieszczą się zarówno: brak łaknienia (przyczyny organiczne, czynnościowe), ulewanie i/lub wymioty, bóle brzucha, zaburzenia w oddawaniu stolca i ich jakości (biegunka, zaparcia) oraz inne dolegliwości (np. krwawienie z przewodu pokarmowego), związane z chorobą poszczególnych narządów tego układu.

Ból brzucha jest nieprzyjemnym odczuciem i emocjonalnym przejawem aktualnego lub potencjalnego uszkodzenia tkanki lub narządu w jamie brzusznej, albo sygnałem ostrzegawczym, że uszkodzenie takie nastąpi.

Przewlekły ból brzucha oznacza trzy lub więcej epizody bólowe, występujące w okresie nie krótszym niż trzy miesiące. Ból jest na tyle dokuczliwy, że: upośledza aktywność życiową dziecka, powoduje przedłużającą się nieobecność w przedszkolu, szkole, powoduje upośledzenie aktywności fizycznej i obniżenie własnych zainteresowań (np. efektywność nauki w szkole).

Badanie przedmiotowe

Badanie fizykalne narządów jamy brzusznej u dzieci jest technicznie trudne, co wynika z wielu uwarunkowań. Po pierwsze, powłoki brzuszne oddalają rękę badającego od narządów wewnętrznych; grubość ich jest zróżnicowana indywidualnie i zmienna wraz z wiekiem. Dziecko małe jest szczególnie trudno ułożyć do badania we właściwej pozycji, trudno jest także rozpoznać charakter dolegliwości głównych. W przypadku objawu wiodącego, jakim są bóle brzucha, zarówno charakter, jak i lokalizacja tego typu dolegliwości nastręcza wiele trudności.

Badanie jamy brzusznej wykonuje się u starszych dzieci w łóżku, u małych dzieci na stole do badania niemowląt, w pomieszczeniu dobrze oświetlonym i ogrzanym. Pacjent pozostaje w pozycji leżącej (na wznak), z rękami wyciągniętymi wzdłuż tułowia lub skrzyżowanymi na klatce piersiowej (małe dzieci), z lekko uniesioną głową i nogami lekko ugiętymi w stawach kolanowych (rozluźnienie powłok brzusznych). Badana część ciała pozostaje odkryta od wyrostka robaczkowego do wzgórka łonowego.

Po obejrzeniu powłok brzusznych (oglądanie) przystępujemy do badania palpacyjnego. W zależności od badanego narządu pozycja dziecka może ulec zmianie, podobnie jak techniki badania palpacyjnego (ryc. 5.1).

W czasie tego badania, w celu odwrócenia uwagi i zmniejszenia lęku dziecka, pożądanym jest prowadzenie z nim rozmowy. W tym czasie obserwuje się zazwyczaj twarz dziecka, oceniając jego reakcje bólowe wywołane obmacywaniem.

W celu szczegółowego zlokalizowania procesu chorobowego należy wykorzystać umowną topografię jamy brzusznej, którą przedstawia ryc. 5.2. Dzieli ona brzuch na 4 umowne okolice topograficzne.

Ryc. 5.2. Podział brzucha dwiema prostopadłym

liniami na 4 kwadranty.