6

wykonania iniekcji do naczyń albo podania dużych dawek środka.

Największymi zagrożeniami dla zdrowia są drgawki, osłabienie oddychania i zapaść sercowo-naczyniowa. Takich reakcji można zwykle uniknąć, zachowując następujące środki ostrożności:

•    podawanie najmniejszej dawki, która zapewni skuteczne znieczulenie,

•    stosowanie właściwych technik wykonania zastrzyku, z uwzględnieniem aspirowania,

•    stosowanie roztworu zawierającego środek zwężający naczynia, gdy jest wskazane opóźnienie absorpcji leku (14, 15).

Miejscowe reakcje tkankowe

Dostępne w handlu środki znieczulenia miejscowego wywołują stosunkowo rzadko podrażnienia tkanek, mogą zahamować migrację komórek, zmniejszyć syntezę kolagenu i - być może -opóźnić gojenie się ran.

Reakcje tkankowe na wstrzyknięte preparaty są zwykle powodowane dodaniem do nich środków zwężających naczynia lub ulegają nasileniu z tego powodu. Adrenalina wywołuje niedotlenienie tkanek, zmniejszając miejscowy przepływ krwi przy równoczesnym zwiększeniu zużycia tlenu. Chociaż uszkodzenie tkanek może spowodować każdy aktualnie stosowany środek sym-patykomimetyczny, to szczególnie noradrenalina ma tendencje do wywoływania martwicy niedokrwiennej.

Reakcje nadwrażliwości

W rzadkich przypadkach u pacjentów mogą wystąpić reakcje toksyczne na bardzo małe ilości środka znieczulającego miejscowo. Niektóre z nich mogą świadczyć o nieprawidłowej reakcji na lek. Najczęściej jednak reakcje te są związane z lękiem albo wynikają z niedbałego wykonania iniekcji. Amidowe środki znieczulenia miejscowego są czasem wymieniane z innymi lekami jako czynniki sprawcze bardzo wysokiej gorączki złośliwej (MH). Powikłania takiego nie obserwowano przy stosowaniu lidokainy (16).

Uczulenia

Środki miejscowego znieczulenia rzadko wywołują reakcje alergiczne, jednak jeśli już one występują, to zwykle dotyczą estrów, pochodnych kwasu p-aminobenzoesowego (10, 17, 18).

Metyloparaben, środek konserwujący stosowany w niektórych preparatach znieczulających miejscowo, może również stać się czasem czynnikiem pobudzającym wytwarzanie przeciwciał. Historycznie najwięcej udokumentowanych przypadków alergii (w postaci kontaktowego zapalenia skóry) wystąpiło u stomatologów i innych ludzi pracujących w służbie zdrowia, którzy regularnie byli narażeni na działanie estrów. Powszechne przejawy uczulenia na środki znieczulenia miejscowego u pacjentów to wysypki, rumienie i inne reakcje skórne. Reakcje nadwrażliwości o poważnym charakterze powodowane są także przez adrenalinę (10, 11).

Wzajemne oddziaływanie leków

Wskutek swojego bezpośredniego działania na błonę komórkową leki znieczulające miejscowo są potencjalnie zdolne do wejścia w reakcję z bardzo wieloma środkami terapeutycznymi (6, 10). Lidokaina w połączeniu z innymi środkami przeciwarytmicznymi może powodować głębokie zakłócenia automatyzmu serca i przewodzenia, o wiele większe od tych, które spowodowałby każdy ze środków podany oddzielnie.

Podanie dożylne lidokainy w celu zapobiegania i leczenia arytmii komór łącznie ze środkami blokującym receptor H₂-histaminowy lub z lekiem hamującym ^-receptory adrenergiczne może się stać przyczyną zwiększenia toksyczności lidokainy, a także, być może, przyczyną pewnej liczby niewytłumaczalnych zejść śmiertelnych (19, 20). Leki te zmniejszają przepływ krwi przez wątrobę, główny czynnik ograniczający szybkość wydalania lidokainy z krwi. Ponadto mogą one również w bezpośredni sposób zahamować pobieranie i metabolizm lidokainy przez wątrobę (6).

O wiele bardziej prawdopodobne jest wystąpienie reakcji między różnymi lekami a środkami zwężającymi naczynia stosowanymi w czasie znieczulenia miejscowego (10, 11). Adrenalina na przykład może spowodować niebezpieczne arytmie serca u pacjentów z nadmiernym stężeniem hormonu tarczycy we krwi. Podobnie kate-cholaminy mogą wywołać niepożądane zmiany w czynności serca i ciśnieniu krwi u pacjentów otrzymujących trójcy-kliczne środki antydepresyjne, /ł-adre-nolityki albo środki blokujące neurony adrenergiczne. Levodopa i fenotiazyny mogą również zmieniać działanie środków zwężaj ącycłfnaczynia, ale kliniczne znaczenie tych reakcji nie jest dobrze ustalone. Mimo różnych opinii środki znieczulające zawierające adrenalinę mogą być stosowane bez specjalnych zastrzeżeń u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO (21). Tylko fenylefryna spośród aktualnie dodawanych środków zwężających naczynia do roztworów leków znieczulających miejscowo jest przeciwwskazana w czasie leczenia inhibitorami MAO.

Na pewno najważniejszą reakcją wzajemnego oddziaływania charakteryzującą leki znieczulające miejscowo i środki zwężające naczynia jest reakcja zamierzona, polegająca na utrzymaniu odpowiedniego stężenia środka znieczulającego miejscowo przez hamowanie jego pobierania z miejsca iniekcji. Jednak dane otrzymane w wyniku badań na zwierzętach sugerują, że nie jest to oddziaływanie jedyne. Dokładna ocena zagrożenia śmiertelnego wykazuje, że adrenalina wzmacnia toksyczność środków znieczulających miejscowo podanych dożylnie jako bolus (22, 23). Chroniąc układ sercowo-naczynio-wy przed osłabieniem przez środki znieczulenia miejscowego, środek zwężający naczynia umożliwia dotarcie do mózgu i rdzenia kręgowego większego niż zwykle procentu środka znieczulającego (6, 11). W wyniku tego toksyczność znieczulenia miejscowego może się zwiększyć nawet dwukrotnie. Odkiycie to ma ważne implikacje, ponieważ uważa się, że przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe jest, przynajmniej u dorosłych, najczęstszą przyczyną zatrucia ogólnoustroj owego.

Z powodu wzajemnych reakcji między lekami kojarzonymi z aminami sympatykomimetycznymi skupiono uwagę na alternatywnych dla katecho-lamin środkach zwężających naczynia. Odpowiednimi okazało się spośród nich kilka analogów hormonu antydiu-retycznego - wazopresyny, a jeden z nich - felipresyna (fenyloalanina² -lizyna⁰ wazopresyna) jest teraz szeroko stosowany jako środek zwężający naczynia do znieczulenia miejscowego. Chociaż felipresyna nie jest tak skuteczna jak adrenalina i.nie można na niej polegać całkowicie w przypadkach zatrzymywania przepływu krwi w zabiegach chirurgicznych, pozwala jednak uniknąć problemów wzajemnego oddziaływania leków związanych z ka-techolaminami i jest stosunkowo mniej toksyczna w stosowanych stężeniach. Ponieważ felipresyna nie zwiększa zużycia tlenu przez tkankę, zmniejszona jest także toksyczność miejscowa podanego równocześnie środka znieczulającego.

Podsumowanie

Z przedstawionych rozważań wynika, iż pomimo gwałtownego w ostatnich latach rozkwitu nauk medycznych, w dziedzinie zwalczania bólu w gabinecie stomatologicznym dokonano niewiele. Nie zsyntetyzowano nowych, skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków znieczulających miejscowo. Większość opracowań wskazuje, iż uwaga stomatologów jest bardziej skupiona na ocenie bezpieczeństwa dotychczas stosowanych leków oraz poszukiwaniu nowych czynników wpływających na nie.

Magazyn Stomatologiczny nr 1/2006