Choroby wew3190

mia), również rozstępów skórnych. Pojawia się osteoporoza. Występuje zwiększone odkładanie tkanki tłuszczowej na twarzy, karku i barkach, a zmniejszone na kończynach, hipercholesterolemia, skłonność do miażdżycy. Zwiększa się tworzenie krwinek czerwonych, narasta hiperleukocytoza z limfopenią i eozynopenią. Nadciśnienie przypisuje się zwiększeniu objętości krwi w następstwie zatrzymania sodu (hiperkortyzolizmowi towarzyszy zwykle zwiększenie wydzielania mineralokortykosteroidów). Występuje skłonność do owrzodzeó błony śluzowej żołądka (patrz str. 206).

Nadmiar hormonów kory nadnerczy może wywoływać stany psychotyczne. Jeżeli jednocześnie zwiększa się wytwarzanie hormonów androgennych, to u kobiet pojawia się wiry lizm i hirsutyzm (nadmierne owłosienie) oraz ustaje miesiączkowanie (amenorrhoea). U obu płci występuje trądzik (acne).

Odróżnia się dwie podstawowe postacie hiperkortyzołizmu. Hipcrkort y zoli z m pierwotny jest zwykle następstwem łagodnych lub złośliwych nowotworów kory nadnerczy. Mówimy wtedy o zespole Cushinga pochodzenia nadnerczowego. Opisywano jego przypadki spowodowane ektopowym wydzielaniem kortyzolu przez nowotwory jajników lub jąder. Charakterystyczną cechą hiperkortyzołizmu pierwotnego jest zmniejszenie wydzielania ACTH (mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego).

Hiperkortyzolizmwtórnyjest przede wszystkim następstwem gruczola-ka zasadochłonnego przysadki (choroba Cushinga), także (postać trzeciorzędowa) zwiększenia wydzielania CRH. Dla hiperkortyzołizmu wtórnego typowe jest podwyższone wydzielanie ACTH.

Osobną postacią hiperkortyzołizmu wtórnego jest zespól Cushinga pochodzenia jatrogennego, powstający jako następstwo leczenia glikokortykosteroidami. W tej postaci choroby wydzielanie ACTH jest zmniejszone, podobnie jak w warunkach hiperkor-tyzohzmu pierwotnego. Zespół jest uwarunkowany wprowadzeniem do organizmu zcwnątrzpochodnych glikokortykosteroidów w celach leczniczych i na ogół mija po przerwaniu leczenia.

Omawiając zagadnienie hiperkortyzołizmu, trzeba wspomnieć o zespole ogólnego przystosowania i odczynie stresowym (patrz str. 203).

Niedobór kortyzolu (hypocortisolismus) jest istotnym elementem choroby Addi-sona (patrz str. 202). Oprócz postaci pierwotnej hipokortyzolizmu (zniszczenie kory nadnerczy), znana jest postać wtórna (brak pobudzenia kory nadnerczy przez ACTH), wynikająca ze zniszczenia części gruczołowej przysadki (patrz str. 182) lub braku jej pobudzenia przez CRH.

— NADMIAR 1 NIEDOBÓR MINERALOKORTYKOSTEROIDÓW

Objawami zwiększenia wydzielania aldosteronu (hyperaldosteronismus) jest hiper-natremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hipochloremia oraz skłonność do zasadowicy. Następstwem zatrzymywania przez nerkę sodu (a więc także wody) jest zwiększenie objętości krwi krążącej (hiperwolemia) i skłonność do nadciśnienia. Aldosteronizm przebiega zwykle jako łagodne nadciśnienie z bólami głowy, retinopatią i przerostem serca. Następstwem zasadowicy i hipomagnezemii bywają napady tężyczkowe.

Przeważnie przyczyną hiperaldosteronizmu pierwotnego jest gruczolak kory nadnerczy; mówimy wówczas o zespole Conna. Przyczyną hiperaldosteronizmu pierwotnego może być również samoistny przerost kory nadnerczy. Oprócz nadciśnienia występuje tu hipokaliemia. Jej skutkami są zaburzenia występujące w mięśniach szkieletowych, mięśniach gładkich oraz mięśniu sercowym (adynamia, bóle mięśniowe, zmiany zapisu EKG, skłonność do zaparcia). Zwiększenie zawartości sodu w płynie zewnątrzkomórkowym jest — mimo zwiększenia objętości krwi krążącej — przyczyną pobudzenia mechanizmu pragnienia; polidypsji towarzyszy poliuria.

Hiperaldosteronizm wtórny rozwija się w następujących okolicznościach:

1)    nasilenie aktywności układu renina-angiotensyna (patrz ryc. 5.44),

2)    zwiększenie wydzielania ACTH (np. wskutek defektu enzymatycznego zmniejszającego wytwarzanie kortyzolu, pod warunkiem zachowania zdolności syntezy aldosteronu),

3)    ciąża (zwiększenie wytwarzania aldosteronu przypisuje się w tym przypadku zwiększonemu wydzielaniu progesteronu, który działa natriuretycznie; wynikająca stąd skłonność do hiponatremii ma być czynnikiem pobudzającym mechanizm układu renina-angiotensyna-aldosteron; ponadto w ciężarnej macicy następuje zwiększone wytwarzanie reniny, co również przyczynia się do aktywacji układu RAA),

4)    niewydolność krążenia,

5)    niewydolność wątroby i nerek, co tłumaczy się obniżeniem katabolizmu i/lub wydalania aldosteronu przez wątrobę i/lub nerki.

W przebiegu hipoaldosteronizmu (hypoaldosteronismus) zmniejsza się stężenie sodu (hiponatremia), zwiększa zaś stężenie potasu (hiperkaliemia) w osoczu, obniża się ciśnienie tętnicze krwi, pojawia się adynamia mięśniowa oraz skłonność do kwasicy.

Hipoaldosteronizm pierwotny występuje jako składowa ogólnej niewydolności kory nadnerczy (choroba Addisona) lub jako skutek genetycznie uwarunkowanych defektów syntezy aldosteronu. Jeżeli np. w procesie biosyntezy kortyko-steroidów nadnerczowych reakcje enzymatyczne stają się nieefektywne na etapie 18-hyd-roksylazy lub 18-dehydrogenazy (patrz ryc. 5.43), to rozwija się zaburzenie czynności kory nadnerczy, którego istotnym elementem jest hipoaldosteronizm.

Hipoaldosteronizm wtórny opisywano w przypadkach niewydolności układu renina-angiotensyna, w przebiegu niedoboru potasu lub ACTH. Stan taki może wystąpić po usunięciu gruczolaka wytwarzającego aldosteron, a także po zastosowaniu środków hamujących syntezę aldosteronu (np. aminoglutetymid).

- NADMIAR I NIEDOBÓR HORMONÓW ANDROGENNYCH

Hormony androgenne nasilają procesy anaboliczne przemiany białkowej, zwłaszcza w odniesieniu do tkanki chrzęstnej i macierzy kości. W warunkach patologicznych wpływ ten wyraża się nadmiernym przyspieszeniem wzrostu i rozwoju kości w wieku dziecięcym. Szybko jednak kostnieją nasady kości i dziecko takie przestaje rosnąć, zanim osiągnie wzrost prawidłowy — skutkiem jest zatem niski wzrost w wieku dojrzałym.

Hormony androgenne kory nadnerczy powodują u dziewczynek w okresie życia płodowego maskulinizację narządów płciowych zewnętrznych (pseudohermaphroditismus femininus). U dziewcząt po okresie pokwitania oraz u kobiet są powodem rozwoju męskiego typu budowy ciała, także hirsutyzmu (owłosienie typu męskiego) — stan taki określamy jako wirylizm. U chłopców w życiu pozapłodowym hormony te są przyczyną nadmiernego i przedwczesnego rozwoju narządów płciowych zewnętrznych {macrogeni-tosomia precox). Skutkiem nadmiaru androgenów jest niedobór gonadotropin przysadkowych, co u kobiet powoduje brak rozwoju piersi, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność, u mężczyzn zaś niedorozwój jąder, azoospermię i niepłodność.

Stany zwiększonego wydzielania hormonów androgennych kory nadnerczy określa się ogólnym mianem zespołu nadnerczowo-płciowego (syndroma adrenogenitale). Jak wspomniano, jego charakterystyczną cechą jest maskulinizacja narządów płciowych i całego ciała, a także zwiększone wydalanie 17-ketosteroidów z moczem. U mężczyzn i chłopców zespół ten przebiega izoseksualnie, u kobiet i dziewcząt — interseksualnie.

Zespół nadnerczowo-płciowy uwarunkowany genetycznie jest często wynikiem braku 3p-ÓH-dehydrogenazy, 21^-hydroksylazy lub lip-hydroksylazy. Wszędzie tu

201