CIMG4171

Dane zamieszczone w tab. 28 uwzględniają istniejące szczepionki o powszechnym zastosowaniu w naszym rejonie geograficznym. Są to zarazem w większości szczepionki o ogólnoświatowym znaczeniu. Z zestawienia tego wyprowadzić można jednak wnioski, które powinny być brane pod uwagę, gdy w grę wchodzi immunizacja osób z niedoborem odpornościowym:

-    są to szczepionki w większości oparte na replikujących się w organizmie wirusach atenuowanych, a więc o potengalnyeh możliwościach patogennych, które mogą ujawnić się w następstwie np. selekcji wirulentnych mutantów, rekombinacji ze szczepami „dzikimi”;

-    pozostałe szczepionki, to nie replikujące się antygeny wirusowe.

Szczególne miejsce zajmuje szczepionka przeciwko poliomyelitis, która jest

dostępna zarówno w formie atenuowanej, jak i inaktywowanej, co stanowi istotną alternatywę właśnie w odniesieniu do stanów upośledzenia mechanizmów obronnych organizmu.

Ma to też znaczenie dla osób z niedoborami odpornościowymi. Zwłaszcza ze względu na trudności w ocenie skuteczności immunologicznej, a tym bardziej kliniczno-epidemiologicznej u osób, u których występuje szczególne zróżnicowanie w przeszłości immunologicznej, będącej następstwem zakażeń naturalnych i przeprowadzanych w przeszłości szczepień, oraz zróżnicowanie w upośledzeniu potengału immunologicznego. Oznacza to bezpośrednio, że potrzebne jest zróżnicowanie indywidualne w postępowaniu uodparniającym i należy szczególnie uwzględnić zagrożenia, jakie może nieść szczepienie.

Te ograniczenia (bezpieczne stosowanie istniejących liceng'onowanych szczepionek) sprowadzają aktualne możliwości do stosowania szczepionek określanych ogólnie jako inaktywowane (tab. 35). Zasięg pozostałych jest ograniczony wyłącznie do ewentualnego zastosowania w okresach poprawy stanu immunologicznego osoby szczepionej. Zalecenia te pozwalają uniknąć ewentualng' „rewersji” (uzjadliwienia) szczepu szczepionkowego, a z drugiej uzyskać podwyższenie odporności organizmu. Wreszcie jako obowiązującą zasadę należy przyjąć, że wszelkie szczepienia osób z określonym niedoborem odporności powinny być wykonywane przy aktywnej kontroli lekarskiej. Jest też celowy pomiar odpowiedzi poszczepienng' po okresie typowym dla danej ser okoń wersji; rekomendowany okres to 4-6 tygodni po szczepieniu. Dzięki temu możemy mieć rozeznanie w uzyskanej efektywności, a także nie musimy wykonywać zbędnych rewakcynag'i, stanowiących zawsze stres dla szczepionego, zwłaszcza jeżeli chodzi o dzieci. Brak odpowiedzi należy rozważyć w dwóch aspektach: 1) jako sygnał załamania się możliwości reagowania organizmu na wirusowy immuno-gen, lub 2) jako wskazanie (zwłaszcza przy słabej, śladowej odpowiedzi) do rewakcynagi. Istotna staje się konsultacja immunologa/wirusologa.

Jest oczywiście szczególnie przykre, że obecnie nie ma możliwości przeciwdziałania tak istotnym egzo- i endogennym zakażeniom, jak herpeswirusy człowieka (CMV, V-Z, HSV-1,2, E-B, HHV-6,7), które zajmują czołowe miejsce wśród zakażeń oportunistycznych stanów obniżonej odporności o różnej etiologii (wrodzona, HIV, transplantacje, terapia przeciwnowotworowa itd.).

Znana jest od wielu lat szczepionka CMV, a rekomendacje w odniesieniu do szczepionki V-Z są w opracowaniu (WHO, 1994), jest więc możliwe ich powszechne zastosowanie w bliskiej przyszłości. Literatura na ten temat jest olbrzymia, jednak należy odróżnić nawet obiecujące obserwag'e (tab. 36) od

Szczepionka przeciwko	Ciężkie upośledzenie odporności^1		Umiarkowane upośledzenie odporności^2		Jposiedzenie odporności 1 związane z zakażeniem 1 HIV
	dzieci	dorośli	dzieci	dorośli	dzieci	dorośli I
Poliomyelitis (atęnuowana)	przeciw wskazana		zalecana		przeciwwskazana 1
Poliomyelitis (inaklywowana w tym cipy^1)	zalecana		stosować, jeżeli celowe		zalecana
Odrze - nagminnemu zapaleniu ślinianek przy-usznych - różyczce (potrójna)	przeciw wskazana	przeciw wskazana	zalecana^4	stosować, jeżeli celowe	zalecana warun kowo	zalecana warun kowo
Wirusowemu zapaleniu wątroby B	zalecana	stosować, jeżeli celowe	zalecana	stosować, jeżeli celowe^5	zalecana	zalecana, jeżeli celowe
Grypie	zalecana	zalecana	zalecana	zalecana	zalecana*	zalecana
Kleszczowemu zapaleniu mózgu	stosować, jeżeli celowe	stosować, jeżeli celowe	zalecana	zalecana	stosować, jeżeli celowe	stosować, jeżeli celowe

*    Tabela w znacznym stopniu oparta na zaleceniu CDC z lat 1993,1995.

¹    Niedobór wrodzony, białaczka, niedokrwistość aplastyczna, uogólniony proces nowotworowy, naświetlanie, terapia anlymetaboliczna, duże dawki kortykosteroidów.

²    Asplenia, cukrzyca, niewydolność nerkowa, alkoholowa marskość wątroby.

³    O podwyższonym potencjale uodpamiającym.

⁴    Np. w okresie remisji w białaczce.

⁵    Celowa serologiczna kontrola odpowiedzi u poddanych dializie i ewentualnie rewakcynaga.

*    Powyżej 6 miesięcy życia.

Uwaga: Istotne zawsze aspekty endemiczne.

akceptacji. Jak już bowiem podkreślano nowa szczepionka zatwierdzana jest przez kompetentne zespoły - krajowe i międzynarodowe - na podstawie norm i zaleceń produkcji i kontroli każdej szczepionki dopuszczanej do powszechnego stosowania.

Do pewnego stopnia sytuację w zakresie interwencji w zakażeniach her-pesowych poprawiają dwie możliwości działania: 1) stosowanie komercyjnych gamma-globulin (tab. 37) rekompensujące osłabiony potencjał odporności przeciwwirusowej oraz 2) możliwość wkroczenia z syntetycznym inhibitorem replikacji (p. również rozdz. nt. chemioterapii zakażeń wirusowych).

207