DSC00213 (23)

świadek/biegły* podaj następujące dane osotawe:

imię i nazwisko    ..........................................................

ia SSiSSi miejsce urodzeniami^

^W|ek.............................; data urodzenia

(wiatach)    d d m m r, r r r

.....................................................................zajęcie.....

(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń. stiL

zamieszkały(a) w    ......—j.

(1

i

(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, sludont^rr^ryt. bezrobotny, itp.) (adres, numer tdefonu / numer telefaksu / adres poczty elektroniczni)

\

adres dla doręczeń w kraju*_____________________J...V3“----------..—......................................

- ' ■    (adres instytucji lub inny wskazany zgodnie z ort. 191 § 3 kpk)

		L£>£o_r> ŚMi tom.
B	Teu^ sfi? vs- 1	6t......J
i i	tUD. S^CLCcOlc/

adresat dla doręczeń w kraju*.................................—................-...............................

•ĘljS ’    '    (w przypadku osoby przebywającej za granicą)

karalność za fałszywe zezr stosunek świadkć^biegłego Treść zeznania.....>Ąl~ .fi

inie lub oskarżenie ^ do stron ..........	Y.....^V..yrrT.-...............
	O..............J2*$- £5 "5 Hi

20__UP-^Ł ^CXcPęJL<2^

Hy^Or..........Sp.w^    ...

.........U?

H    ^2-ć

To

\L3rt......

MjJŁ..............

<tpU^Ć^eC^-S^- £VJLr&Q£

........Ili

Ąjod0\3Wfi>..........|3' ^strerc^.......i

.CsO&lfc.....kt&2±.....a^o-........