DSC00217 (25)

świadek/biegły* pojJał następujące imię i nazwisko    „

wiek.............................; data urodzenia

(w lalach)

zajęcie

miejsce urodzenia

Ccc

fi pracy, uczort, student, emoryt. bezrobotny, ftp.)

H    i    (rodzaj wyfcoatfwanej pracy, uczon, stuaeni.^mwyi,    np.j

zamieszkały(a) w    pifś M    i.^

(adres, numer telefonu / numer telefaksu !/<&<<& poczty elektronicznojj /    ..........

adres dla doręczeń w kraju*_____________________________

(adres instytucji lub inny wskazany zgodnie z art. 191 § 3 kpk)

• (adres ja

adresat dla doręczeń w kraju*_________________

(w przypadku osoby przebywającej za granicą^

karalność za fałszywe zeznanie lub oskarżenie stosunek Treść

i