DSC00324 (16)

zonych Dokumentów wnosz

/)rllK< < IMIWllłd |li*f<MM|

U fwMf pMnrlM .....|

li Imię ojca:.....

MIKJHt ł MMIłS/KANK^II

17 Kraj: 1*nitka M. MltlacowoM W*im«

V Ulica: ItiMnuwika PO N muter Jama 13/15 ?J. P ocala. WlMOT    I

WNIOKWMMW(.V/lK7.l

32. Numer PKSKI. 7SW2<j J4 AAwww M»yłfmM’K«nr|

J3. Drugi calom marwitha.

J6. Imhpterwat* Matek

J/ł /ml< o/c«; Wftldcnuu

•    Nok ty tdumktikawo •tyi*hu,‘ nuyiiku p

numrtu (łMWNiwfcu ■pia*' tiomu.hu

•    Mlbly *»W«W*» loimu tył Kwadrul w U**

•    AibtS rf»» ;mA iwtoi) iWfe

« Ił fWW/MM/Alł tfty \*Htii*kiHt,tni*i‘m eem puAirwi* telonkowikiitt Unii huro/ujdu w|NW iitłnw /wMimmm mIu iln ihu^mĄ i

•    tmlk .. KM'-M’ł; IPimimAinJiiwi o m tt WNKiSKOtMWCWUCZKtTtUKA 1'OS'l

0 Jetell w mmmmm WHliukuUtiwcyhcśnn I f.umuktn _mKW*PP Nfci-unWiyiM ;mhh|hwwihm wy»lęim/e i*lrnnntKntk u

pANK WNU>8KOI>AW< VAU /AkIWIU l‘l st I —

HfłWn»«ł /nf» ftnmi'N*0%*tok* lub i

1	MIEJSCE ZAMIESZKA
	40 Kraj: Polaku
	41. Miejscowość Koni)
	42. Ulica WopuMdu
	43 Numer dam 36
1	46 Poczta: Kooiimm
	| 47, Czy wnnmk<ulnw
1 ADRES PO IK)Ki;( Zlfll

M Narwo lub firma/

	49. Miejscowość W
	30 Ulica Kopernik
	5/ Numer domu i
	| 34. Poczta: Watwa

Niepotrzebne kkreśliA.