DSC00334 (9)

Podtlenek azotu charakteryzuje się mali) rozpuszczalnością we krwi, która ' 15-20 raz)- większa niż tlenu i azotu i dyfundujc przez błony 15 razy szybciej •! tlen i 25 razy szybciej niż azot. W rezultacie podtlenek azotu przenika z Pęcher*!,* ków płucnych do naczyń płucnych znacznie gwałtowniej niż tlen. Podobna svt acja, lecz przebiegająca w odwrotnym kierunku, występuje po zakończeniu zty czulenia. Podtlenek gwałtownie dyfundujc z naczyń płucnych do świat?' pęcherzyków-, co może prowadzić do „hipoksji dyfuzyjnej”. Podtlenek azotu A? funduje do tkanek łatwiej niż inne anestetyki i u przeciętnego, dorosłego pacjent'' szybkość dyfuzji przez skórę ocenia się na 10 ml/min.    ***

Ponieważ podtlenek azotu łatwiej dyfundujc niż tlen, jego szybkość wnikania h zamkniętych przestrzeni gazowych jest większa niż szybkość ucieczki z nich tlen° i azotu. W związku z tym należy się spodziewać zwiększenia objętości i ciśnienia aa zu w mankiecie uszczelniającym rurki intubacyjnej, w jelicie, w odmie opłucnowe' (jeżeli występuje) oraz zatorowości gazowej. Podczas długotrwałych operaci brzusznych rozdęcie jelit może utrudniać wykonanie zabiegu i uniemożliwiać za mknięcie powłok. Podawanie 75% roztworu N2O w gazach oddechowych prowadzi do podwojenia objętości odmy oplucnowej w ciągu 10 min i potraja jej objętość w ciągu 45 min. Podtlenek azotu może również zwiększać ciśnienie w niektórych przestrzeniach o nieznacznej podatności (ucho środkowe, zatoki nosa oraz oczy).

Siła działania. Podtlenek azotu nie jest silnym anestetykiem, natomiast jest dobrym analgetykiem. Z powodu słabej rozpuszczalności w tłuszczach jego MAC wynosi 104% przy normalnym ciśnieniu atmosferycznym. Mała siła działania ogranicza jego użycie jako anestetyku wziewnego i jeżeli jego stężenie w gazach oddechowych przekracza 70%, można się spodziewać niedotlenienia tkankowego.

Analgezja. Podtlenek azotu jest silnym analgetykiem; podawany w mieszaninie z tlenem w stężeniu 20-50% ma siłę standardowych dawek morfiny łub meperydy-ny. Mieszanina podtlenku azotu z tlenem w równych objętościach (Entonox) jest stosowana w położnictwie do znieczulenia porodu oraz do drobnych zabiegów, np. zmiany opatrunków u oparzonych. Nie jest jasny mechanizm analgetycznego działania podtlenku i być może w mechanizmie tym zaangażowane są receptory opio-idowe, ponieważ analgeza jest częściowo odwracana przez nalokson.

Wpływ na układ oddechowy. W stężeniach anestetycznych podtlenek azotu zwiększa częstość oddychania, kompensując zmniejszenie objętości oddechowej; dzięki temu wentylacja minutowa płuc i PaC0₂ nie ulegają zmianie. Podtlenek azotu upośledza odpowiedź wentylacyjną na PaCÓ₂ lub hipoksemię w sposób podobny do innych anestetyków wziewnych. Z użyciem podtlenku azotu wiąże się zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej płuc oraz zwiększenia objętości niedo-dmowych fragmentów płuc. Podtlenek pogarsza czynność rzęsek w drogach oddechowych oraz upośledza ruchliwość białych krwinek obojętnochłonnych (neutrofili).

Wpływ na układ krążenia. Podtlenek azotu nieznacznie zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego oraz nasila aktywność układu współczulnego, pobudzając ośrodki wspólczulne w o.u.n. U większości pacjentów zwiększenie aktywności układu współczulnego równoważy bezpośredni wpływ depresyjny, a także może redukować depresyjny wpływ innych anestetyków wziewnych. W rezultacie podawanie 70% N₂0 nie ma istotnego wpływu na układ krążenia, nawet u chorych poddawanych operacjom na naczyniach wieńcowych. Częstość uderzeń serca zazwyczaj nie ulega zmianie, natomiast nieznacznie zwiększa się opór obwodowych

niku stymulacji wspólczulncj. Podtlenek rzadko generuje pobudzenia '^{v v}'J_nC lub rytmy cktopowe i brak danych, aby przypuszczać, że zmienia serca na endogenne lub egzogenne aminy katecholowe. Podtlenek azo-a^''",°hyć stosowany u chorych kardiologicznych, tu ^nl°^Z°(ikmvy układ nerwowy. Podtlenek azotu zwiększa mózgowy przclyw krwi 0? _r(3wnicż nasilać działanie halogenowanych anestetyków wziewnych. i ⁿ'°^^Czku z tym należy unikać podtlenku podczas znieczulania osób z poważną \V z"' j„ wcwnątrzczaszkową. U pozostałych pacjentów taki wpływ nie ma prak-P^:,to!eno znaczenia.

tyczą fgijoiizm i wpływ toksyczny. Brak danych, aby przypuszczać, że podtlenek iest metabolizowany w istotnych ilościach. Małe jego ilości mogą być prze-ii2°^tu.'_anc do azotu podczas utleniania witaminy B|₂.

dawanie podtlenku azotu może wpływać na syntezę metioniny, deoksytymi-^Ff_oraz kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Podtlenek azotu utlenia jony ^haltu, wchodzące w skład cząsteczki witaminy B₁₂, z monowalentnej formy alaminy do Cob(II) alaminy. Ponieważ witamina B₁₂ jest kofaktorem syn-C° i metioniny, utlenienie witaminy B₁₂ powoduje zahamowanie enzymu. Zaha-^Ie wanie syntetazy metioniny upośledza syntezę metioniny, a w konsekwencji syn-^nl“ deoksytymidyny, tymidyny oraz DNA. Syntetaza metioniny jest również [^pośrednio unieczynniana przez podtlenek azotu, prawdopodobnie za pośred-Sem wolnych rodników.

podawanie podtlenku azotu przez 2-24 h może prowadzić do upośledzenia synte* deoksytymidyny i megaloblastycznych zmian w szpiku kostnym. Nasilenie zmian wydaje się zależeć od czasu trwania anestezji. Przedłużona do 4-ó dni ekspozycja na działanie podtlenku azotu powoduje agranulocytozę, jakkolwiek wielu pacjentów wykuje względną oporność. Szpik kostny wraca do stanu wyjściowego w ciągu 1 tygodnia. Powrót do stanu prawidłowego można przyspieszyć, podając kwas foliowy; stosowanie metioniny jest mniej skuteczne. Witamina B₁₂ może ułatwić powrót do zdrowia, lecz głównym czynnikiem ograniczającym szybkość powrotu do zdrowia jest czas konieczny dla wytworzenia nowej syntetazy metioniny (2-3 dni).

Podtlenek azotu podawany w stężeniu mniejszym niż 450 ppm wywiera niewielki wpływ na witaminę B₁₂ oraz syntetazę metioniny, bez względu na czas trwania ekspozycji. Osoby pracujące w salach operacyjnych bez wyciągów gazów aneste-tycznych są narażone na jego stężenia sięgające 200-400 ppm, a mimo to stężenie metioniny w surowicy krwi jest prawidłowe. W salach wyposażonych w odciągi gazów stężenie podtlenku sięga 50 ppm i zagrożenia wiążące się z jego stosowaniem są niewielkie. Długotrwale przebywanie w atmosferze dużych stężeń podtlenku azotu, np. w gabinetach stomatologicznych niewyposażonych w odciągi gazów anestetycznych, może wywołać neurologiczne objawy przypominające podostrą degenerację rdzenia kręgowego. Są one wynikiem braku witaminy Bj₂.

W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że podtlenek podawany przez kilka dni w stężeniu większym niż 50% wywiera umiarkowane działanie teratogenne, czemu można zapobiec, podając uprzednio kwas foliowy (zakładając, że przyczyną jest upośledzona synteza DNA). Dotychczas brak przekonujących danych, że podtlenek azotu może wywierać jakikolwiek niekorzystny wpływ na kobiety we wczesnej fazie dąży (zarówno pacjentki, jak i pracownice szpitala). Niemniej rozsądne jest unikanie ekspozycji na działanie podtlenku azotu w pierwszych 6 tygodniach ciąży.

139