DSC01171

czeniowych oraz ich udział w systemie wyrównania finansowego między kasami chorych.

Niezwykle ważnym problemem jest rozstrzygnięcie, czy prywatne zakłady ubezpieczeń zdrowotnych (prywatne kasy chorych) będą mogły oferować pełne ubezpieczenie zastępcze zamiast publicznych kas chorych i równocześnie sprzedawać ubezpieczenia uzupełniające. Mogłoby to być wykorzystane jako narzędzie selekcji ryzyka, wprowadzając zamieszanie w obowiązkowym systemie powszechnym.

8. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce

Niedoskonałość publicznej ochrony zdrowia sprawia, że rozwija się na podstawie istniejących przepisów ustawy ubezpieczeniowej rynek prywatnych dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, obejmujących zarówno ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW), jak i kosztów leczenia. Nic w tym nadzwyczajnego, gdyż ten segment rynku ubezpieczeniowego dotyczącego uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych zaczął się dynamicznie rozwijać na świeciejuż od lat sześćdziesiątych*

W Polsce ubezpieczenia zdrowotne mogą być prowadzone zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej zarówno przez zakłady ubezpieczeń majątkowych w ramach grupy 1 (ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków - NNW) i grupy 2 (ubezpieczenia choroby) działu II - jako oferta samodzielna, oraz przez zakłady ubezpieczeń na życie, jako oferta uzupełniająca w ramach grupy 5 działu I (ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe, jeśli są uzupełnieniem ubezpieczeń na życie, posagowych lub rentowych). W Unii Europejskiej uzupełniające ubezpieczenia zdrowotne muszą być zgodne z „Trzecią Dyrektywą UE, dotyczącą ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie”,

Z tej grupy produktów na rynku polskim najbardziej znane są ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Zadaniem tego ubezpieczenia nie jest zabezpieczenie przed powstaniem nieszczęśliwych wypadków, lecz zapewnienie ochrony przed ich następstwa*® Ochrona ta w zasadzie polega na złagodzeniu następstw wypadków przez wypłatę uzgodnionego w umowie świadczenia. Wysokość przysługującęgHświad-czenia jest określana przez ubezpieczającego i przedstawiciela zakładu ubezpieczeń w momencie zawierania umowy przez określenie wielkości

sumy ubezpieczenia. Wysokość świadczenia z reguły nie zależy od skutków finansowych: nieszczęśliwego wypadku dla ubezpieczonego. Nie jest ona łączoną np. z jego zarobkami czy z perspektywami jego zarobkowa-_|nia w nowej sytuacji, Jest to swego rodzaju ryczałt, którego główną zaler [ tą jest prosty sposób kalkulacji świadczenia.

Prawie wszystkie firmy ubezpieczeniowe definiują nieszczęśliwy wypadek w swoich ogólnych warunkach ubezpieczenia (o.w.u.) - jako nagłe zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał naruszenia zdrowia i życia. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków, jakie mogą się wydarzyć podczas określonej w umowie pracy zawodowej bądź nauki, w drodze do pracy (szkoły) oraz w życiu prywatnym.

Opierając się na definicji nieszczęśliwego wypadku, zakłady ubezpieczeń wyłączają ze swego zakresu odpowiedzialności choroby zawodowe oraz wszelkie stany chorobowe, jeżeli nie są następstwem nieszczęśliwego wypadku„Z zakresu ochrony wyłączone są zazwyczaj także nieszczęśliwe wypadki powstałe m.in.:

•    pod wpływem alkoholu i narkotyków,

•    na skutek działań wojennych, zamieszek i rozruchów,

•    w związku z wyczynowym uprawianiem sportu,

•    w wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego zabiegami leczniczymi.

Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków różnią się u poszczególnych ubezpieczycieli przede wszystkim zakresem wyłączeń odpowiedzialności. Poza już wymienionymi, dotyczy to najczęściej wyłączenia ryzyka zawału serca lub udaru mózgu.

Określona w umowie suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z danej umowy. Wielkość świadczenia jest wyrażana w procentowym stosunku do sumy ubezpieczenia w zależności od stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu. W razie inwalidztwa w 100% ubezpieczony otrzymuje świadczenie równe pełnej, określonej w umowie sumie ubezpieczenia, a w przypadku częściowego inwalidztwa — taki procent sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony poniesie śmierć, wówczas świadczenie wypłacane osobie uprawnionej wynosi na ogól 50% sumy ubezpieczenia.

437