ŚRÓDMI
śSZOWE
Åš 
Å›
Åš 
Å›
Åš 
Å›
ŚRÓDMI
śSZOWE
Åš 
Å›
Åš 
Å›
Åš 
Å›
ZAPALENIA NEREK
ZAPALENIA NEREK
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Definicja
Śródmią\
szowe zapalenie nerek jest to
proces zapalny obejmujÄ…cy tkankÄ™
śródmią\
szowÄ… i cewki nerkowe, o etiologii
niezakaz
nej albo spowodowany przez
drobnoustroje. Mo\
e być procesem wtórnym
do uszkodzenia kłębuszków nerkowych lub
naczyń nerkowych.
Epidemiologia
Zachorowania występują w ka\
dym wieku, ale
częściej w podeszłym;
Pierwotne ostre śródmią\
szowe zapalenie nerek
jest w 15% przypadków przyczyną ostrej
niewydolności nerek;
Pierwotne przewlekłe śródmią\
szowe zapalenie
nerek w 5  10 % przypadków prowadzi do
schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek.
Klasyfikacja Åš
ÅšZN
Åš
Åš
1) na podstawie przebiegu
a) ostre pojawiajÄ…ce siÄ™ nagle;
b) przewlekłe utrzymujące się e" 3 miesiące.
2) na podstawie etiologii
Klasyfikacja Åš
ÅšZN
Åš
Åš
I. pierwotne cewkowo  śródmią\

Å› Ä…\

Å› Ä…\
szowe
Å› Ä…\

zapalenie nerek
A. ostre cewkowo  śródmią\
szowe zapalenie
nerek
1) ostre infekcyjne CÅšZN lub towarzyszÄ…ce
uogólnionemu zaka\
eniu
a) bakteryjne  Legionella sp., Brucella sp.,
Salmonella sp., Streptococcus sp.
b) wirusowe  EBV, CMV, wirus Hanta
c) inne  mykoplazmatyczne, pierwotniakowe
2) ostre CŚZN wywołane przez leki
a) antybiotyki  np. ampicylina, metycylina,
penicylina, wankomycyna, erytromycyna,
cyprofloksacyna, tetracykliny, sulfonamidy;
b) NLPZ  fenylbutazon, ibuprofen, naproksen,
indometacyna, piroksykam;
c) inne leki  diuretyki, cymetydyna,omeprazol,
allopurynol, interferon, leki przeciwwirusowe
3) ostre idiopatyczne CÅšZN  np. TINU
B. przewlekłe cewkowo  śródmią\
szowe
zapalenia nerek
1) przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;
2) gruz
lica nerek;
3) przewlekłe CŚZN wywołane przez leki  leki
przeciwbólowe ( fenacetyna, paracetamol ),
NLPZ, lit, cyklsporyna;
4) przewlekłe toksyczne CŚZN  ołów, kadm;
5) przewlekłe CŚZN spowodowane przez
choroby metaboliczne  dna moczanowa, cystynoza,
hiperkalcemia, hipokaliemia, szczawianica pierwotna.
6) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby
immunologiczne  uczulenia, zespół Sjögrena,
przewlekłe odrzucanie nerki przeszczepionej.
7) przewlekłe CŚZN spowodowane przez choroby
krwi  niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, choroba
łańcuchów lekkich.
II. wtórne cewkowo  śródmią\

Å› Ä…\

Å› Ä…\
szowe
Å› Ä…\

zapalenie nerek
A. CÅšZN w przebiegu glomerulopatii
B. CŚZN w przebiegu chorób naczyń 
nefropatia niedokrwienna
C. CÅšZN spowodowane zaburzeniami budowy
nerek
1) torbielowatość nerek
2) nefropatia zaporowa
3) nefropatia refluksowa
Ostre cewkowo  śródmią\

Å› Ä…\

Å› Ä…\
szowe
Å› Ä…\

zapalenie nerek  obraz kliniczny
tępy ból w okolicach lędz
wiowych 46%;
skÄ…pomocz < 500 ml/dobÄ™ 25  41 %;
nadciśnienie tętnicze 20%;
obrzęki 15%;
krwiomocz 17  70 %;
gorÄ…czka 46  85%;
osutka plamisto  grudkowa 25  46 %;
ból stawów 10  12 %;
bolesność nerek na wstrząsanie lub bolesność
nerek przy badaniu oburęcznym 50  70 %
Nieprawidł ści w badaniach
Å‚owoÅ›
Å‚ Å›
Å‚ Å›
dodatkowych
1. Badanie ogólne moczu
białkomocz  najczęściej niewielki (< 1g/d ) lub
umiarkowany (~ 2g/d ), rzadko nerczycowy ( >
3.5 g/d );
krwinkomocz  ( u 53  90 % chorych );
leukocyturia  ( u 49  90 % chorych ) z
eozynofiluriÄ… ( > 1% w osadzie moczu ) .
2. Badania krwi
zwiększone stę\
enia w surowicy mocznika,
kreatyniny, kwasu moczowego;
inne wskaz
niki biochemiczne ONN  kwasica
nieoddechowa, hiperkaliemia;
eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej u 39 
80% chorych z ostrym polekowych CÅšZN.
3. Badania obrazowe
USG  nerki są powiększone lub prawidłowej
wielkości, o zwiększonej echogeniczności
warstwy korowej;
Scyntygrafia  zwiększony wychwyt galu w
tkance śródmią\
szowej nerki.
4. Badanie morfologiczne
W bioptacie nerki stwierdza się obrzęk i nacieki
komórkowe, ogniskowe lub rozlane.
Naciek składa się z limfocytów pomocniczych
CD4+, monocytów, makrofagów, plazmocytów i
neutrofilów.
Cewki nerkowe mają poszerzone światło.
Obraz kłębuszków i naczyń jest prawidłowy.
ALGORYTM POST
ÅšZN

POWANIA W OSTRYM CÅš

Åš

Åš
Leczenie CÅš
ÅšZN
Åš
Åš
1. niezwłoczne usunięcie przyczyny;
2. leczenie ONN;
3. Leki: glikokortykosteroidy
 zmiany umiarkowane prednizon 1 mg/ kg/
dobÄ™ p.o. - ;
 zmiany nasilone metyloprednizon 0.5 g /dobÄ™
i.v. przez 3 dni, następnie prednizon 1 mg/ kg/
dobÄ™ p.o.
W przypadkach opornych na powy\
sze leczenie
mo\
na podjąć próbę leczenia cyklofosfamidem lub
mykofenolanem mofetilu.
Rzadkie postacie ostrego CÅš
ÅšZN
Åš
Åš
1. Idiopatyczne ostre CÅšZN  manifestuje siÄ™
jako ONN o nieznanej przyczynie.
2. Zespół ostrego CŚZN z zapaleniem błony
naczyniowej oka ( tubulo  interstitial nephritis
and uveitis syndrome  TINU ).
Zapalenie błony naczyniowej oka poprzedza ostre
CŚZN lub występuje kilka tygodni po nim. Kobiety
chorują 3 x częściej.
Przewlekł ŚZN
Å‚e CÅš
Å‚ Åš
Å‚ Åš
Charakteryzuje siÄ™ pierwotnym uszkodzeniem
tkanki cewkowo  śródmią\
szowej wskutek
niedokrwienia lub agregacji substancji
toksycznych, co wywołuje przewlekły proces
zapalny. Przejawia się on jako włóknienie tkanki
śródmią\
szowej z towarzyszÄ…cym naciekiem
komórkowym zło\
onym głównie z limfocytów.
Obserwuje się zanik cewek, spłaszczenie
komórek nabłonka cewek, pogrubienie błony
podstawnej. Wtórnie dochodzi do włóknienia
okołokłębuszkowego a\
do stwardnienia
kłębuszka, w małych naczyniach występuje zaś
włóknienie i pogrubienie ścian, bez cech
zapalenia.
Obraz kliniczny przewlekł
Å‚ego
Å‚
Å‚
CÅš
ÅšZN
Åš
Åš
przebieg długo bezobjawowy;
objawy często lekcewa\
one;
postępująca niewydolność nerek
Nieprawidł ści w badaniach
Å‚owoÅ›
Å‚ Å›
Å‚ Å›
dodatkowych
1. badanie ogólne moczu
zmniejszony ciÄ™\
ar właściwy moczu <1.020;
białkomocz 1  2 g/dobę;
leukocyturia o ró\
nym nasileniu;
wałeczki leukocytarne;
krwinkomocz;
niewielka glukozuria.
2. badania krwi
zwiększenie stę\
enia w surowicy mocznika,
kreatyniny oraz kwasu moczowego;
kwasica nieoddechowa;
niedokrwistość;
hipokalcemia,
zaburzenia elektrolitowe 
hipomagnezemia;
badania toksykologiczne i oznaczenie leków.
3. badania obrazowe
USG  nerki o zmniejszonych wymiarach i
zwiększonej echogeniczności, nierówny
pozaciÄ…gany obrys nerek, blizny.
uwidacznia zwapnienia brodawek
TK 
nerkowych.
4. badanie morfologiczne
 biopsjÄ™ nerki wykonuje siÄ™ rzadko, tylko w
przypadku wątpliwości co do rozpoznania, gdy
stÄ™\
enie kreatyniny < 265 µmol/l, a wymiar
podłu\
ny nerki > 9.5 cm.
ALGORYTM POST
A
YM CÅš

POWANIA W PRZEWLEKA
ÅšZN

A
Åš

A
Åš
Leczenie przewlekł ŚZN
Å‚ego CÅš
Å‚ Åš
Å‚ Åš
1) Usunięcie przyczyny przewlekłego CŚZN
a) zaprzestanie przyjmowania leków
uszkadzających tkankę śródmią\
szu;
b) przerwanie nara\
enia na toksyny;
c) skuteczne leczenie dny moczanowej,
hipokaliemii, hiperkalcemii oraz innych
zaburzeń metabolicznych.
2) Hamowanie progresji upośledzenia
czynności nerek.
Powikł łego CŚ
łania przewlekł ŚZN
Å‚ Å‚ Åš
Å‚ Å‚ Åš
zaka\
enia układu moczowego;
PNN wymagajÄ…ca leczenia
schyłkowa
nerkozastępczego;
powikłania PNN;
nowotwory układu moczowego  wzrost ryzyka
w nefropatii analgetycznej, bałkańskiej i
spowodowanej przyjmowaniem ziół chińskich.
Nefropatia bał ńska
łkań
Å‚ Å„
Å‚ Å„
endemiczna w dorzeczu Dunaju;
predyspozycja genetyczna;
mykotoksyny w po\
ywieniu;
nara\
enie na ołów i kadm;
niedobór mikroelementów.
Nefropatia po stosowaniu ziół
Å‚
Å‚
Å‚
chiń
Å„skich
Å„
Å„
stosowanie preparatów odchudzających z
ziołami chińskimi zawierającymi kwas
arystolochowy;
mierny białkomocz, glukozuria, bez zmian w
osadzie moczu;
szybki postęp upośledzenia czynności nerek;
postęp choroby częściowo hamują GKS.
Nefropatia po stosowaniu ziół
Å‚
Å‚
Å‚
chiń
Å„skich
Å„
Å„
Wynik biopsji nerki u 49 letniej kobiety, która przyjęła szacunkowo 186g Aristolochia
w ciągu 13 miesięcy.
W badaniu stwierdzono znacznego stopnia śródmią\
szowe włóknienie , naciek z
komórek zapalnych i prawidłowe kłębuszki nerkowe.
Barwienie trójchromianem wg Massona.