ARTYKUA

REDAKCYJNY
Wiesława Nyka,
Bożena Jankowska
Zasady wczesnej rehabilitacji
Katedra Rehabilitacji
Akademii Medycznej w Gdańsku
chorych z udarem
niedokrwiennym mózgu
STRESZCZENIE
W ostatnich latach doszło do zreorganizowania procesu diagnostyki, leczenia i rehabi-
litacji chorego z udarem niedokrwiennym mózgu. Aktualnie rehabilitację rozpoczyna się
u każdego pacjenta w 1. 2. dobie choroby i prowadzi się w sposób ciągły równolegle
z procesem leczenia neurologicznego przez cały okres hospitalizacji na oddziale uda-
rowym/neurologicznym. W pierwszych godzinach terapia sprowadza się głównie do ki-
nezyterapeutycznego wsparcia profilaktyki powikłań płucnych i zakrzepowych. Postę-
pująca w ciągu kolejnych godzin stabilizacja stanu krążeniowego i neurologicznego wa-
runkuje ofensywność wprowadzania kolejnych form stymulacji sensomotorycznej i uru-
chamiania chorego. Współpraca pacjenta w terapii, kolejne etapy poprawy funkcjonalnej
dajÄ… lepsze wyniki w ocenie klinimetrycznej, co wraz z ocenÄ… klinicznÄ… warunkuje kwa-
lifikacjÄ™ pacjenta do dalszej rehabilitacji na specjalistycznym oddziale rehabilitacyj-
nym. Na uzyskany efekt składa się wiele czynników wynikających z aktualnych schorzeń,
stanu przed chorobą pacjenta i prawidłowo przeprowadzonego procesu rehabilitacji.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 85 91
słowa kluczowe: rehabilitacja, udar mózgu, oddział udarowy
danych epidemiologicznych wyni wyzwanie nie tylko dla neurologów, ale tak-
ka, że zachorowalność na udar że wielu innych specjalistów, w tym rehabi-
Zmózgu wynosi 170/100 000 miesz- litantów i lekarzy rodzinnych. Ujednolicenie
Adres do korespondencji:
kańców. Oznacza to rocznie dla Polski oko- poglądów i zrozumienie metod działania jest
dr n. med. Wiesława Nyka
Katedra Rehabilitacji
ło 65 000 nowych zachorowań, a dla woje- więc szczególnie ważne ze względu na dobro
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Dębowa 16, 80 204 Gdańsk
wództwa pomorskiego około 4000 nowych wspólnego pacjenta [2].
pacjentów [1]. Udar mózgu uważany jest za stan zagro-
Udar mózgu jest epizodem w przebiegu żenia życia. A dla tych, co go przeżyją, nie-
chorób sercowo-naczyniowych, stąd jego sie duże prawdopodobieństwo trwałej, obja-
Copyright © 2009 Via Medica
prewencja, leczenie, rehabilitacja stanowią wiającej się w różny sposób niepełno- ISSN 1897 3590
85
ARTYKUA

REDAKCYJNY
sprawności. Każdy nowy chory oznacza więc Zgodnie z Deklaracją Helsingborską
określone koszty bezpośrednie wynikające wczesną rehabilitacją należy objąć wszyst-
z leczenia czy rehabilitacji, ale także koszty kich pacjentów po udarze mózgu  bez
pośrednie związane z zaprzestaniem okresu wstępnej selekcji , a według zaleceń Grupy
produkcyjnego tej osoby i utrzymywaniem jej Ekspertów rozpoczynać ją w 1. 2. dobie cho-
Zgodnie z DeklaracjÄ…
jako osoby niepełnosprawnej w społeczeń- roby i prowadzić równolegle z leczeniem pa-
Helsingborską wczesną stwie. Dlatego w ostatnich latach wiele wysił- cjenta na oddziale udarowym, a póz
niej neu-
rehabilitacją należy objąć ku wkłada się, by ograniczyć śmiertelność rologicznym [1].
i rozmiar kalectwa tych chorych. Dzieje siÄ™ Od pierwszych dni rehabilitacji poprzez
wszystkich pacjentów
tak za sprawą podpisanej przez Polskę Dekla- postępowanie fizjoterapeutyczne realizowa-
po udarze mózgu
racji Helsingborskiej (wyrażającej stanowi- ne są równocześnie dwa istotne cele. Pierw-
 bez wstępnej selekcji
sko American Heart Association), na podsta- szy polega na profilaktyce powikłań wynika-
wie której opracowano ogólne zasady postę- jących z unieruchomienia pacjenta, drugi
powania w udarze mózgu. Należą do nich: jest działaniem w kierunku zmniejszenia
 wczesne rozpoznanie udaru; rozmiaru dysfunkcji wynikajÄ…cych z lokali-
 szybka hospitalizacja (w ciągu pierw- zacji i wielkości ogniska. Profilaktyka powi-
szych 2 godzin); kłań polega na:
 intensywna opieka medyczna w stanach a. Optymalizacji funkcjonowania układu
zagrożenia życia; oddechowego (poprawa saturacji krwi,
 szybka diagnostyka i próba podjęcia le- zapobieganie powikłaniom zapalnym
czenia przyczynowego (leczenie trombo- i zachłystowym). Sprzyja to pośrednio
lityczne) także wyrównywaniu się strefy półcienia
 rehabilitacja; (penumbry).
 prewencja wtórna [1 3]. b. Mobilizacji krążenia obwodowego,
Realizacja tych założeń wymagała zreor- obrzęków wazomotorycznych, co ozna-
ganizowania opieki neurologicznej, powsta- cza działanie w kierunku profilaktyki
nia oddziałów/pododdziałów udarowych zmian zakrzepowo-zapalnych w kończy-
z wymaganym dostępnym przez 24 godziny/ nach dolnych i miednicy małej.
dobę zapleczem diagnostycznym (tomogra- c. Profilaktyce przeciwodleżynowej.
fia komputerowa, laboratorium, USG-Dop- Dwa pierwsze zadania realizuje siÄ™
pler transkranialny) oraz zespołem terapeu- w praktyce poprzez ćwiczenia oddechowe
tycznym, w skład którego wchodzi także gru- (wspomagane przez ruchy kończyn gór-
pa rehabilitantów. Jest ona złożona z leka- nych), oklepywanie, efektywne odkasływa-
rza specjalisty rehabilitacji medycznej nie oraz ćwiczenia kończyn dolnych (obu!)
(w wymiarze czasowym stosownym do licz- jako stymulacji krążenia obwodowego. Na-
by pacjentów), fizjoterapeutów  1/4 5 pa- leży pamiętać, że niskie ułożenie pacjenta
cjentów, logopedy i możliwość konsultacji w pierwszych dobach, zwłaszcza otyłego, po-
neuropsychologicznej. Zespół ten musi po- woduje wysokie ustawienie przepony, co
siadać zaplecze terapeutyczne w postaci sprzyja niedodmie tylnych i tylno-dolnych
sprzętu: łóżek z regulacją leżyska, stołów do segmentów, w których nietrudno o powikła-
pionizacji biernej, pionizatorów dynamicz- nia zapalne. Rygorystyczne realizowanie
nych, foteli, balkoników pachowych i nis- zaleceń krążeniowo-oddechowych przez
kich, wózków inwalidzkich z podwyższoną zespół rehabilitacyjny może to zagrożenie
stabilizacją pleców i drobnego sprzętu do zmniejszyć.
stymulacji sensomotorycznej czy do ułożeń Prawidłowa higiena skóry, bielizny, po-
terapeutycznych [4]. ścieli jest podstawowym wymogiem profi-
86
www.fmr.viamedica.pl
Wiesława Nyka,
Bożena Jankowska
Rehabilitacja chorych
z udarem mózgu
laktyki przeciwodleżynowej. Zmiany pozycji Diagnostyka funkcjonalna polegająca
co 2 3 godziny realizowane wespół przez na jakościowej i ilościowej ocenie zaburzeń
oba zespoły  pielęgniarski i fizjoterapeu- oraz działanie w kierunku odtworzenia utra-
tyczny  powinny być bezwzględnie egze- conych funkcji jest drugim, a po uzyskaniu
kwowane, zwłaszcza u osób otyłych i/lub stabilizacji krążeniowo-oddechowej najważ-
ciężko porażonych, u których brak motory- niejszym celem rehabilitacji chorych po uda-
ki spontanicznej. A
óżka tych osób powinny rze mózgu.
być wyposażone w zmienno-ciśnieniowe ma- Rozwój nauk neurobiologicznych, szer-
terace przeciwodleżynowe [5]. sze możliwości diagnostyki funkcjonalnej
Fakt powstania znamiennego klinicznie mózgu (rezonans magentyczny, pozytrono-
ogniska niedokrwiennego w mózgu powo- wa emisyjna tomografia komputerowa) po-
duje zaburzenia funkcjonowania mózgu da- zwoliły zrozumieć i wykorzystać dla fizjote-
jące się ocenić badaniem klinicznym neuro- rapii zjawisko plastyczności mózgu. Mimo iż
logicznym i/lub neuropsychologicznym. nadal aktualne jest twierdzenie Cayala,
Stwierdza się zaburzenia ruchowe pod po- mówiące, że w dojrzałym odśrodkowym
stacią niedowładów/porażeń jednostron- układzie nerwowym (OUN) nie ma odrostu
nych (połowiczych) z równym zajęciem obu neuronów, to jednak w świetle obecnej wie-
kończyn lub z wyraz
ną przewagą kończyny dzy w reorganizacji mózgu wobec ogniska
górnej lub dolnej. Niekiedy są one poszerzo- uszkodzenia funkcję uszkodzonych neuro-
ne o deficyty wynikające z zaburzeń unerwie- nów mogą przejąć neurony o zbliżonym za-
nia nerwów czaszkowych. Oprócz zaburzeń kresie działania. Dochodzi także do tworze-
ruchowych mogą wystąpić zaburzenia wy- nia się nowych synaps i połączeń wielosynap-
ższych czynności mózgowych definiowane tycznych. Powstanie tego typu zjawisk wyma-
jako zaburzenia poznawcze lub emocjonal- ga jednak wczesnej ekstero- i propriocep-
Zasady współczesnej
ne [6]. Ostatnio coraz częściej zwraca się tywnej stymulacji. Tylko bowiem wielokrot-
rehabilitacji pacjentów
uwagę na ośrodkowe zaburzenia połykania ne i wielostronne długotrwałe stymulowanie
stwierdzane w ostrej fazie udaru. Mogą być ocalałych z  katastrofy naczyniowej komó- po przebytym udarze
mózgu zakładają,
one bezpośrednią przyczyną trudności rek nerwowych jest w stanie utrzymać ich
w przyjmowaniu płynów i prowadzić do za- aktywność i utorować nowe połączenia wa- że każdy chory jest
chłyśnięcia. runkujące powrót funkcji ruchowych [8, 9]. traktowany od początku
Z punktu widzenia rehabilitacji istotne Zasady współczesnej rehabilitacji pa- w taki sposób, jak gdyby
jest funkcjonowanie społeczne człowieka, cjentów po przebytym udarze mózgu zakła-
miał w pełni odzyskać
a więc rozumienie i możliwości  porozu- dają, że każdy chory jest traktowany od po-
utracone funkcje
miewania się werbalnego oraz ruchowe  czątku w taki sposób, jak gdyby miał w pełni
istotne dla funkcji ruchowych dowolnych odzyskać utracone funkcje. W tym czasie nie
i odruchowych (postawa, równowaga, chód). należy podejmować działań kompensacyj-
Od kilkudziesięciu lat podejmowane są nych (np. nie przerzucać funkcji ruchowych
próby klinimetrycznej oceny wymienionych na sprawną kończynę). Te ostatnie mogą być
zaburzeń za pomocą skal i testów. Powoli dopiero podejmowane po dłuższym okresie
upowszechnia siÄ™ wiedza na temat skal Bar- rehabilitacji bez efektu poprawy lub na wy-
thel czy Rankin (obie służą do oceny stopnia raz
ne życzenie ze strony pacjenta lub jego
niepełnosprawności). Brak jednak nadal rodziny.
szerokiej wiedzy co do innych skal i jak do- Procedury fizjoterapeutyczne powinny
tąd nie ma w Polsce ogólnie przyjętej jednej być prowadzone zgodnie z teorią uczenia się.
skali, której stosowanie pozwoliłoby śledzić Najpierw uczymy pacjenta wykonać ruch,
dynamikę poprawy u tych chorych [7]. ten zaś wraz z potencjałem motorycznym
87
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 85 91
ARTYKUA

REDAKCYJNY
Równolegle z terapią
ruchową powinny być
prowadzone także terapia
logopedyczna, terapia
dysfagii i ewentualnie
innych zaburzeń
poznawczych AB C
czy emocjonalnych
Rycina 1. Prawidłowe pozycje złożeniowe
realizowane w pierwszych dobach choroby u
pacjenta z porażeniem/masywnym niedowładem
połowiczym: A. na grzbiecie z kończyną górną
wzdłuż ciała; B. na grzbiecie z kończyną górną
uniesioną; C. na boku niedowładnym; D. na boku
D
zdrowym
właściwym dla danej osoby pozwoli na wyko- cać uwagę na prawidłowe ułożenie pacjen-
nanie funkcji. Obecnie fizjoterapeuci swo- ta w łóżku (ryc. 1). Pozycje złożeniowe mają
je postępowanie terapeutyczne opierają na na celu stymulację zbliżonego do prawidło-
neurorozwojowej koncepcji Bobath i/lub wego rozkładu napięcia mięśniowego, zapo-
koncepcji proprioceptywnego torowania bieganie rozciąganiu jednych grup mięśnio-
nerwowo-mięśniowego (PNF, proprio-neu- wych i powstawaniu przykurczy w innych.
ro-facilitation) [10]. Ten wymóg poprawnego układania pacjen-
Równolegle z terapią ruchową powinny ta musi być realizowany przez całą dobę,
być prowadzone także terapia logopedycz- a więc przez wszystkie osoby pielęgnujące
na, terapia dysfagii i ewentualnie innych chorego [2].
zaburzeń poznawczych czy emocjonalnych. Pierwsze sesje fizjoterapeutyczne mają
Jest to o tyle istotne, że każda poprawa w tym na celu przygotowanie pacjenta do możliwie
zakresie zwiększa szanse poprawy dysfunk- wczesnej, początkowo częściowej pionizacji,
cji ruchowych [6]. tj. siadania ze spuszczonymi nogami. Przygo-
Każdy etap usprawniania i każda sesja towania te są rozłożone w czasie (zwykle kil-
fizjoterapeutyczna powinny mieć wyznaczo- ka dni), polegają na stymulacji odruchu po-
ny cel funkcjonalny zgodny z potrzebami stawnego, kontroli własnej osi ciała i ruchów
i dostosowany do możliwości chorego. Od wokół tej osi. Ogromny wpływ na realizację
początku choroby u pacjenta ze średnio cięż- tego programu mają zaburzenia czynności
kim bÄ…dz
ciężkim udarem kluczowym obja- wyższych, takie jak afazja, zespół zaniedby-
wem są zaburzenia napięcia mięśniowego wania jednostronnego, ale także niedowi-
(w pierwszej fazie jest ono obniżone, a po kil- dzenie połowicze czy niedoczulica połowi-
ku tygodniach stopniowo narasta) i deficy- cza. Przez kolejne dni pacjent uczy siÄ™ wyko-
ty ruchowe. Dlatego u leżących pacjentów nywać dany ruch w określony sposób  na-
od 1. doby powinno się bezwzględnie zwra- zywamy to wzorcem ruchu. Każdy z wyuczo-
88
www.fmr.viamedica.pl
Wiesława Nyka,
Bożena Jankowska
Rehabilitacja chorych
z udarem mózgu
Rycina 2. Nauka obracania siÄ™ na zdrowy bok
nych ruchów jest składową określonej funk-
cji, na przykład obrotu w łóżku na stronę
zdrową lub porażoną (ryc. 2). Wielokrotne
Rycina 3. Pacjent siedzi w fotelu z wysokim
podparciem, przedramię kończyny niedowładnej
powtarzanie danego wzorca, poparte tÄ…
spoczywa na blacie stolika, barki na tej samej
wysokości, sylwetka wyprostowana
samÄ… komendÄ… ze strony fizjoterapeuty i po-
wtarzaniem jej (w miarę możliwości) przez
pacjenta, składa się na zjawisko torowania
nowych połączeń i wytworzenia się nowego 4. 6. doby choroby. Dobra tolerancja tej po-
wzorca danego ruchu [10]. Jest to żmudne zycji pozwala na powtarzanie wzorca siada-
zajęcie, wymaga wielu godzin codziennej nia 3 4 razy na dobę z coraz dłuższym cza-
terapii. Jak dotąd jedyne skuteczne. sem utrzymywania tej pozycji. Może to być
Wraz ze stabilizacją stanu neurologicz- wykorzystane na ćwiczenia stabilizacji obrę-
nego i internistycznego w kolejnych dniach czy barkowej i zintensyfikowanie ćwiczeń
unosi się zagłówek w łóżku pacjenta, kończyny górnej (ryc. 4) [4, 9 13]. Przy gor-
a w nowoczesnych łóżkach z hydrauliczną szej tolerancji nadal utrzymuje się stymula-
bÄ…dz
elektryczną regulacją leżyska opuszcza cję odruchu postawnego, ćwiczenia równo-
się też nogi, co powoduje powolną adapta- ważne, ruchy naprzemienne itp.
cję pacjenta do pozycji siedzącej (ryc. 3). Jeżeli pacjent stosunkowo dobrze toleru-
W tej bardziej komfortowej pozycji pacjent je ten etap pionizacji, fizjoterapeuta wyko-
powinien jeść posiłki. Pacjent jest karmiony rzystuje fotel lub wózek inwalidzki do bez-
albo usiłuje jeść samodzielnie. Zwykle trwa piecznego wydłużania pozycji siedzącej
to długo, wymaga też obserwacji w kierun- (ryc. 5). Przesadzanie odbywa się początko-
ku objawów dysfagii. Pozycja siedząca jest wo za pomocą pionizatorów dynamicznych
też dogodną pozycją do prowadzenia tera- (u osób starszych, otyłych, ogólnie mniej
pii logopedycznej czy też stymulacji ośrod- sprawnych) lub też wystarcza pomoc i aseku-
kowej poprzez oglądanie telewizji, rozmowy racja dwóch osób.
z odwiedzajÄ…cymi, oglÄ…danie czasopism itp. Pacjenci z dodatkowymi problemami
Poprawiająca się wydolność pacjenta, zdrowotnymi, takimi jak: brak jednej z koń-
dobra tolerancja wysiłku, stabilizacja ciśnie- czyn dolnych (amputacja), obustronny nie-
nia tętniczego i brak zaburzeń rytmu serca dowład, spadki ortostatyczne ciśnienia tęt-
pozwalają na podjęcie próby posadzenia niczego muszą być pionizowani na stole pio-
pacjenta ze spuszczonymi nogami na łóżku. nizacyjnym zgodnie z zasadami bezpieczeń-
U chorych ze średnio ciężkim, niepowikła- stwa takiego zabiegu.
nym przebiegiem udaru niedokrwiennego Planowany wypis pacjenta często przy-
próbę tej czynności realizuje się (po spełnie- spiesza próbę pełnej pionizacji, która odby-
niu wyżej wymienionych kryteriów) około wa za pomocą pionizatorów dynamicznych
89
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 85 91
ARTYKUA

REDAKCYJNY
Rycina 4. Drobny sprzęt rehabilitacyjny: wałki do
ułożeń, piłki do stymulacji sensomotorycznej
Rycina 5. Pacjent siedzi w łóżku, plecy podparte
wysoko, przedramię kończyny niedowładnej
lub  kija pasterskiego wraz z ręczną aseku-
spoczywa na blacie stolika, stopy podparte pod
racjÄ… dwóch fizjoterapeutów. Należy pod- kÄ…tem 90°
kreślić, że przyjęcie postawy pionowej jest
trudnym zadaniem, a zarazem gdy siÄ™ to
wykona, jest dużym osiągnięciem dla pa- Fundusz Zdrowia (osobodzień) przez 3 9 ty-
cjenta. Pozwala na wdrożenie wielu nowych godni. Problemem jest jednak mała liczba
zadań mających na celu przeciwdziałanie łóżek rehabilitacyjnych i miejsce takie trud-
patologicznemu wzorcowi zgięciowemu wy- no uzyskać. Często więc pacjent wypisywa-
nikającemu z nadmiernej spastyczności mię- ny jest do domu z listą zaleceń rehabilitacyj-
śni tułowia i kończyn. Osiąga się to przez sta- nych, niekiedy trudnych do zrealizowania.
bilizację obręczy biodrowej, rozciąganie Należy jednak z całą stanowczością podkre-
porażonej połowy tułowia. Równocześnie ślić wagę tych pouczeń, do których musi za-
rozpoczyna się przygotowanie do następne- stosować się i przygotować rodzina, każda
go etapu, jakim jest chodzenie. W tym celu bowiem przerwa w stymulacji danego wzor-
realizuje się jako przygotowanie ćwiczenia ca ruchowego cofa pacjenta i pozwala na
równoważne oraz ruchów naprzemiennych. tworzenie się wzorca patologicznego, które-
Ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej go zredukowanie jest czasochłonne i nie za-
i manipulacyjne powinny być kontynuowa- wsze kończy się powodzeniem.
ne i systematycznie rozszerzane [4, 9 13]. Jeżeli pacjent uzyska miejsce na oddzia-
Odpowiednie obuwie z ujęciem pięty le rehabilitacji neurologicznej, może liczyć na
i miękką, ale nie śliską zelówką jest podstawo- profesjonalne kontynuowanie terapii polega-
wym wymogiem w podjęciu próby chodzenia. jące na doskonaleniu funkcji chodu, zmian
Wybór odpowiedniego momentu jest ważny, pozycji (wstawania, siadania) i dalszej stymu-
by uzyskać sukces pierwszych kroków w balko- lacji sprawności w zakresie ruchów kończyny
niku pachowym. Nabywając umiejętność cho- górnej. W programie terapeutycznym powin-
dzenia, pacjent ma świadomość pokonania no się znalez
ć także przeciwdziałanie spa-
swego porażenia  do pełnego powrotu funk- styczności i dalsza stymulacja korzystnych
cji droga jest jednak jeszcze daleka. wzorców ruchowych. Jest to też czas wdraża-
W praktyce rehabilitacja zaczyna się na nia pacjenta w podstawową samoobsługę,
oddziale/pododdziale udarowym i poprzez taką jak poranna i wieczorna toaleta, zała-
oddział neurologiczny lub bezpośrednio twiane potrzeb fizjologicznych czy ubieranie
pacjent powinien być przekazany na oddział się. Konsekwentna terapia logopedyczna
rehabilitacji neurologicznej, gdzie realizo- powinna przynieść wymierne korzyści.
wana jest tak zwana  rehabilitacja wczesna Pacjent kończący wczesną rehabilitację
poudarowa finansowana przez Narodowy poudarowÄ…, czyli w 2 3 miesiÄ…ce od udaru,
90
www.fmr.viamedica.pl
Wiesława Nyka,
Bożena Jankowska
Rehabilitacja chorych
z udarem mózgu
powinien chodzić samodzielnie lub z nie- wielu czynników. Do najważniejszych
wielką pomocą. Chód powinien być z aktyw- należą:
nym zgięciem w stawie biodrowym. W koń-  wielkość i lokalizacja ogniska; Pacjent kończący
czynie górnej ruch czynny powinien być  czas rozpoczęcia leczenia neurologiczne- wczesną rehabilitację
efektywny w odcinkach proksymalnych, go i rehabilitacji (okno terapeutyczne);
poudarowÄ…, czyli
przynajmniej śladowy w nadgarstku i ręce.  stan funkcjonalny całego organizmu
2 3 miesiÄ…ce od udaru,
Mogą utrzymywać się zaburzenia afatyczne. przed zachorowaniem;
powinien chodzić
Pacjent osiąga więc pewien etap sprawności,  współistnienie zaburzeń czynności wy-
samodzielnie
wymaga jednak dalszej wielospecjalistycz- ższych;
lub z niewielkÄ… pomocÄ…
nej opieki i terapii prowadzonej w głównej  prawidłowy (jakościowo i ilościowo)
mierze przez lekarza rodzinnego. przebieg rehabilitacji;
Podsumowując, należy zdać sobie spra-  wsparcie ze strony rodziny, służb me-
wę, że ostateczny sukces zależeć będzie od dycznych i pozamedycznych.
PI ÅšMI ENNI CTWO
1. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Gru- 7. Opara J. Skale udarów. Politechnika Opolska
py Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki
1999.
i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowe- 8. Kossut M. Wstęp do neuroplastyczności. Neurol.
go POLKARD. Neurol. Neurochir. Pol. 2008; 4:
Neurochir. Pol. 2002; (supl. 1): 11 21.
(supl. 3) S203 S288.
9. Barnes M., Dobkin B., Bogousslawsky J. Recove-
2. Siebert J., Nyka W.M. Udar mózgu  postępo- ry after stroke. Cambridge Univ. Press 2005.
wanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie
10. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Kasper, Kra-
udaru. Via Medica, Gdańsk 2007.
ków 2004.
3. Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu
11. Disability and Rehabilitation WHO. Usprawnia-
w praktyce lekarskiej. Via Medica, Gdańsk 2004.
nie po udarze mózgu. Elipsa Jaim s.c., Kraków
4. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna. Urban&Part- 2002.
ner, Wrocław 2003.
12. Kwolek A. Rehabilitacja w leczeniu i wtórnej pro-
5. Adamczyk K. Pielęgnowanie chorych po udarach
filaktyce udaru mózgu. Post. Reh. 2002; 16: (1):
mózgowych. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2003.
15 23.
6. Seniów J., Członkowska A. Poznawcze i emocjo- 13. Malczewski D. Wczesna rehabilitacja i profilakty-
nalne konsekwencje udaru mózgu w aspekcie pro- ka powikłań po udarze mózgu. Terapia 2005; 10:
cesu rehabilitacji. Reh. Med. 2003; 7: (1): 9 14.
22 25.
91
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 85 91