DSCN8145

ROZDZIAŁ 18 • ŚWIEŻY ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

Zawał koniuszkowy

—— ■ ■ M>i! i ■

j EKG 15-22 W tym zapisie widać uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach | I,. II, III, aVF oraz do V₆, co odpowiada obrazowi zawału koniuszkowego, i Zawał koniuszkowy 10 w rzeczywistości dość rozległy zawal dolno-boczny I ze zmianami występującymi również w odprowadzeniu I i niekiedy aVL.

[ Opisujemy go oddzielnie jako zawał koniuszkowy, ponieważ należy zwrócić I uwagę na duży obszar mięśnia sercowego zajmowany przez taki zawal. Trzeba również odróżniać taki obraz od zwykłego zawału dolno-bocznego, ponieważ jest on dięslo mylony z zapaleniem osierdzia. Można zasadniczo przyjąć, że za uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I i II może odpowiadać: (I) zapalenie osierdzia, (2) zawal koniuszkowy, (3) rozwarstwienie aorty prowadzące do zamknięcia obu ujść tętnic wieńcowych i prowadzące do zawału całego serca (bardzo rzadkie).

Różnicowanie tych trzech stanów wymaga danych elektrokardiograficznych i klinicznych. Aby postawić rozpoznanie zapalenia osierdzia, szukaj I obniżenia odcinka PQ. zazębień zespołu QRS i tachykardii, a także ustal I czy wywiady wskazują na taką możliwość. Sprawdź czy nie ma asymetrii I rema na kończynach, szmeru niedomykalności aortalnęj, objawów neurolo-I gicznych oraz radiologicznych cech tętniaka lub rozwarstwienia aorty I wstępującej. Ustal wreszcie czy wywiady nie wskazują na niedokrwienie,

I oceń ewolucję zmian w EKG oraz uwzględnij wyniki badania echokardio-I graficznego i koronarografii, aby móc rozpoznać zawal koniuszkowy.

I Najważniejsze to wysunąć wiaśc i we podejrzenie i niezwłocznie rozpocząć I odpowiednie leczenie.

J EKG 15-23 W tym zapisie również widać uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I, II, Ul, aVF oraz V₂ do V₆, które odpowiada obrazowi zawału koniuszkowego. Widoczne są załamki Q w odprowadzeniach znad ściany i dolnej, potwierdzające rozpoznanie zawału.

Zauważ, że w odprowadzeniach znad ściany bocznej występuje niewiel-kie obniżenie odcinka PQ. Me jest ono jednak istotne <0,8 mm). Ten przykład l pokazuje, jak łatwo można postaw ić niewłaściwe rozpoznanie, w tym przy-l padku zapalenia osierdzia. Leczenie obu tych stanów jest zupełnie inne:

\ pilna rewaskularyzacja w przypadku zawału, a niesteroidowe leki przeciw-upalne lub chirurgiczne nacięcie osierdzia w przypadku zapalenia osierdzia, ale w tym drugim przypadku na pewno nie heparyna, leczenie iromłwli-tyczne czy przedwpłylkowe.

Która tętnica jest odpowiedzialna za zawal koniuszkowy? Jak możesz się domyślać, jest to PTW. Doszło do zamknięcia początkowego odcinka dominującej PTW, które prowadzi do upośledzenia ukrwienia ściany dolnej, przedniej, bocznej, wysokiej bocznej, a niekiedy również przegrody, prawej komory oraz ściany tylnej.

Leczeniem z wyboru jest pilna rewaskularyzacja, ponieważ u tych pacjentów zagrożony jest duży obszar mięśnia sercowego. Konieczne jest agresywne postępowanie z kontrolą stanu hemodynamicznego.

EKG 15-24 Ten zapis jest bardzo (rudny do interpretacji. Kiedy masz do czynienia z trudnym zapisem, analizuj po kolei jego poszczególne elementy, a następnie zbierz wnioski, do których doszedłeś, aby uzyskać ostateczne rozpoznanie. Zacznijmy od oceny paska rytmu. Widzimy, że pobudzenia trzecie, szóste, dziewiąte i ostatnie to przedwczesne pobudzenia przedsionkowe lub węzłowe z aberracją. Usuńmy je więc w wyobraźni z zapisu.

Czy widzimy załamki P? Nie wszędzie, a ich morfologia różni się, podobnie jak odstępy PQ. Z całą pewnością niektóre odstępy R-R są takie same, aic większość z nich jest różna. Mamy więc dwie możliwości: nadkomorowe wędrowanie rozrusznika i wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy.

Widzimy uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach 1, II, aVL oraz V₂ do V₆. Kształt zespołów QRS w aVF jest nietypowy. Dlaczego? Jeśli spojrzysz na zespoły QRS w odprowadzeniach V4 do V*, zobaczysz, że wydają się szerokie. To EKG nie spełnia jednak kryteriów RBBB ani LBBB, a więc prawdopodobnie są to zaburzenia przewodzenia śródkomorowego. Nic jesteśmy pewni. dlaczego nie ma uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu Ili, skoro widać je zarówno w odprowadzeniu II, jak i aVF. Obniżenie odcinka ST w odprowadzeniu V| mogłoby wskazywać na niedokrwienie ściany tylnej. Ten zapis jest bardzo trudny; wielu klinicystów zapewne nie zgodzi się z naszą interpretacją i nie ma w tym nic złego. Stan kJinit z.ny    ¹ skazywai iednak na AML

j później-./*- Ihid.inia pot wicrdzih pr/ct £(g)