DSCe77

NEUROPSYCHOLOGIA

Rycina 10.1. Przypadek NG. Reprodukcja Figury Reya z pamięci po trzech minutach

I

Tower of London (Wieże) (Shallice, 1982, 1988). Pierwsze cztery problemy NG rozwiązał szybko. Problem piąty rozwiązał powoli, a siódmy dopiero, kiedy nalegał, uparł się, żeby „spróbować jeszcze raz”. Nie rozwiązał szóstego i ostatnich czterech zadań. W dyskusji po zakończeniu testu bardzo inteligentnie proponował, jak rozwiązać zadania, wykazując tym samym czołową „dysocjację między wiedzą a zachowaniem” (por. rozdz. 4).

Test Łączenia Punktów. NG zadanie A wykonał dokładnie i szybko (25 sekund), lecz wykonanie Zadania B trwało znacznie dłużej (119 sekund), chociaż nie popełni) w nim żadnych błędów.

Test sortowania na podstawie barwy i kształtu (Colour-Form Sorting Test).

NG samorzutnie podał obie zasady kate-goryzacji: „kształt” i „barwa”, lecz potem natychmiast posortował na podstawie kształtu

i powtórzył to jeszcze raz. Kiedy go spytano, co miał zrobić, spontanicznie przełączył się na sortowanie na podstawie barwy. Po raz kolejny wykazał łagodną dysocjację między myśleniem pojęciowym a działaniem, czyli „niezdolność do przełączania się”, jak nazywano to w najdawniejszej literaturze dotyczącej uszkodzenia płatów czołowych.

Skala Pamięci Wechslera (WMS)

W18	domosci	6
One		5
Kon	trola umysłowa	9
Za p<	imiętywanie opowiadań	11
p .
		12 (/
	zrokowych	14
Uczę	nie sic skojarzeń	11

(6.2:6,3; 6.4J-122

² Punktacja (6,2; 6,3; 6,4) jest zapisem wyników w zadaniu uczenia się 10 par skojarzeń słownych, wbó-rym wyrazy w sześciu parach są powiązane logicznie i wymagają uczenia się na podstawie starych skofarześ (np. dziecko - plącze), natomiast cztery pary wyrazów wymagają nauczenia się nowych skojarzeń (np. śast-ciemno). A zatem najlepszy możliwy wynik wynosiłby (6,4). W przedstawionym dalej przypadku YW wynifa

Wykonanie tego testu wydawało się bliskie oczekiwanym wynikom. Po 30 minutach odroczenia NG przypomniał sobie 9 z 10 par skojarzeń w podteście uczenia się par skojarzeń. Następnie dano mu Test Zapamiętywania 15 Wyrazów Reya (Auditory Verbal Leaming Test - AVLT, test słuchowego uczenia się materiału słownego). Test ten składa się z pięciu prób uczenia się listy piętnastu wyrazów, przy czym po każdej próbie badany odtwarza zapamiętane słowa. Następnie po usłyszeniu drugiej listy tej samej długości, odtwarza wszystkie zapamiętane z niej wyrazy, a w ostatniej próbie rozpoznaje wyrazy z pierwszej listy.

Test Zapamiętywania 15 Wyrazów Reya lAVLT)

Lista A    Lista B

Próby    1 2 3 4 5 Odtwarzanie

Poprawne 8 12 13 12 13    7

Lista A    Lista A

Próby    Odtwarzanie Rozpoznawanie

Poprawne 10

Wydawało się, że takie wyniki są poniżej poziomu oczekiwanego dla człowieka w sposób oczywisty inteligentnego, i również w tym zadaniu NG nie był w stanie nauczyć się bezbłędnie całej listy wyrazów. Od próby drugiej do piątej w poszczególnych próbach nie tylko zmieniała się kolejność odpowiedzi, ale także brakowało różnych wyrazów.

Omówienie. Ciężkość zamkniętego urazu głowy zwykle ocenia się na podstawie długości okresu utraty świadomości, lub jeszcze lepiej - czasu trwania amnezji pourazowej (por.Walsh, 1991, rozdz. 5). Im dłuższy jest okres amnezji pourazowej, tym większe prawdopodobieństwo trwałych deficytów. Taka ogólna reguła jest wprawdzie klinicznie uży-

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA JtW

tcczna, istnieją jednak wyjątki, na przykład w niektórych przypadkach po stosunkowo krótkotrwałej amnezji pourazowej stwierdzano zmiany radiologiczne, wskazujące na znaczne uszkodzenie zwłaszcza okolic czołowych, któremu zawsze towarzyszą deficyty osobowości i procesów poznawczych (Levin i in., 1989).

Ze skromnej dokumentacji lekarskiej tego pacjenta wynika, że był nieprzytomny przez kilka godzin i wykazywał objawy splątania przez około cztery dni. Jak powiedziała jego żona, miał słabą pamięć przez co najmniej dziesięć dni, lecz to oszacowanie powstało ponad rok później.

Ogólne uzasadnienie

Uraz głowy. Utrzymywanie się wysokich wyników w standardowych testach psychometrycz-nych po urazie głowy nie jest niczym niezwykłym u osób z wysokim przedchorobowym poziomem inteligencji. Nie oznacza to, że ich „rzeczywista inteligencja” została zachowana, ponieważ zaburzenia zdolności adaptacyjnych, które tak bardzo upośledzają funkcjonowanie tych pacjentów, ujawniają się tylko w ciężkich przypadkach. Ludzie inteligentni opracowują sobie liczne programy zachowania, dzięki którym radzą sobie w wielu rozmaitych sytuacjach w życiu codziennym. Z drugiej strony, mają trudności zarówno z wytwarzaniem nowych programów zachowań, jak i z adaptacją dawniejszych programów do zmieniających się okoliczności.

NG istotnie wykazywał stałe i charakterystyczne trudności w zakresie uczenia się i funkcji wykonawczych, opisywane u osób z uszkodzeniami przednich części mózgu (Labirynt Austina, Figura Reya, Wieże, AVLT Reya). Cechy te towarzyszyły zmianom osobowości, zwłaszcza takiego typu rozhamowa-

(5,0; 6,0; 5,1) są bardzo typowe dla zaburzenia pamięci werbalnej lub ogólnego zespołu amnestycznego, a pacjent ten wykazuje znacznego stopnia dysocjację między uczeniem się „starego” i „nowego” materiału.

373