DSCe83

NEUROPSYCHOLOGIA

daniach arytmetycznych były nonszalanckie i impulsywne. Wprawdzie odtwarzanie prozy z pamięci było doskonale, lecz przy uczeniu się par skojarzeń pacjent „wykazywał szybkie uczenie się materiału, który potem nagle zapominał”. Jak stwierdzono nie miał trudności z zadaniu na fluencję słowną.

Doktor A był zdumiony brakiem objawów i poprosił o drugą opinię kolegę B. Badanie to zostało przeprowadzone jakieś cztery tygodnie później. B nie znał jeszcze szczegółów pierwszego badania, chociaż podczas dyskusji między obu neuropsychologami poznał historię choroby i treść opinii dla neurologa. B zdecydował się powtórzyć wywiad oraz test labiryntu, aby zaobserwować zachowanie pacjenta, zanim dostanie do wglądu wyniki pierwszego badania. Fragmenty drugiej opinii przytoczono poniżej:

Pacjent ten przedstawia subtelny problem. Ku mojemu zdziwieniu, kiedy tylko go zobaczyłem, miałem poczucie, że to coś neurologicznego. Znając historię jego choroby, byłem zupełnie zaskoczony, widząc, że jest zarówno bardzo zadowolony z siebie bez powodu, jak i bezmyślny. Jego wypowiedzi były niemal zupełnie pozbawione treści, a im dalej posuwaliśmy się w wywiadzie, tym bardziej widoczny był jego absolutny brak krytycyzmu wobec tego, co musiało stanowić bardzo znaczne zmiany w nim samym, które zaszły w ciągu ubiegłego roku lub jeszcze dawniej. Jego reakcje na moje nieliczne żartobliwe uwagi wydawały się przesadne. Podobnie jak podczas poprzednich wywiadów, uprzejmie powiedział, że nic złego się z nim nie dzieje, i biernie zgadzał się z każdą moją sugestią, bez najmniejszego przejawu emocji. Równocześnie byłem przekonany, że w żadnym razie nie jest to osoba z depresją, a w pewnym sensie nie powiedziałbym nawet, że jest apatyczny.

Wydawało mi się, że przypomina widywanych przeze mnie pacjentów z rozległą

degeneracją płata czołowego. Przyszedł mi na myśl stary truizm, że tacy pacjenci w zasadzie mogą się wydawać zdrowi, dopóki się nie siądzie i nie zbada się ich - za pomocą właściwych testów, ma się rozumieć. Oczywiście, teraz należało się zmierzyć z przedstawioną mi ustnie informacją o niektórych wynikach testowych pacjenta, w świetle których ta hipoteza wydawała się początkowo nieprawdopodobna.

Pomyślałem jednak, że przydałoby się powtórzyć przynajmniej Labirynt Austina, żeby posunąć się nieco dalej. Ku memu coraz większemu zdumieniu, pacjent wykonał to zadanie w sposób klasycznie typowy dla uszkodzenia płatów czołowych (...). Prawidłowo odpowiadając na moje pytania, wykazał, że zna reguły, a kiedy się dobrze skoncentrował, po siedmiu próbach zmniejszył liczbę błędów do tylko jednego, lecz trzeba mu było kolejnych siedmiu prób, aby osiągnąć pierwsze bezbłędne wykonanie. W odróżnieniu od poprzedniego badania, przeprowadzonego przez doktora A, nie dawniej niż przed miesiącem, pacjent w następnej próbie natychmiast znowu popełnił błąd Kiedy go zatrzymałem i spytałem, w którym miejscu wybrał złą drogę, bez trudnośd potrafił wskazać to miejsce, ale potem pięć razy powtórzył identyczny błąd, zanim znowu osiągnął bezbłędną próbę. (Błędy: 8,7,5,8, 3,2,1,2,1,2,2,1,2,0,1,1,1,1,1,0... badanie przerwano).

Nie miałem teraz wątpliwości, że pacjent przejawia klasyczną „dysocjację między wiedzą a postępowaniem”, a także problem z uczeniem się na błędach, co stanowi patognomoniczny objaw uszkodzenia piatów czołowych.

Hipoteza, która przyszła do głowy 8 po usłyszeniu historii choroby pacjenta, uzyskiwała potwierdzenie. Dalsze badanie odłożono do czasu, kiedy A i B będą mogli przedyskutować wcześniejsze wyniki. Wiele osób

ciągnęłoby badanie dalej i powtórzyłoby całą serię testów.

Podczas omawiania wyników wyszło na jaw kilka cech niesprzecznych ze sformułowaną przez B hipotezą, że jest to otępienie typu czołowego (dementia of the frontal type,

my

Uznano, że w teście fluencji słownej SA wypadł bardzo słabo, jeśli uwzględni się jego wykształcenie i bogate słownictwo odpowiedzi w podteście Wiadomości. Ponadto popełnił trzy błędy polegające na złamaniu reguł.

Niski wynik w arytmetyce był rezultatem niezaliczenia ostatnich trzech zadań z powodu błędów impulsywnych.

Po nauczeniu się trzech z czterech trudnych par w podteście Uczenia się Skojarzeń zapomniał je w następnej próbie, chociaż wyglądało na to, że uważa i współpracuje podczas badania.

Kiedy umawiano się na dalsze badanie, pacjent wyprowadził się do innego rejonu. Tomografia komputerowa wykonana w tym czasie wykazała jednak zmiany zanikowe w okolicach czołowych, z niewielkim powiększeniem rogów przednich komór bocznych. Należy zwrócić uwagę na to, że zapis EEG i wyniki badania neurologicznego były w normie.

Sześć miesięcy później, chocia/ objawy się nasiliły, SA na tyle dobrze współpracował z trzecią neuropsycholog badającą go winnym szpitalu, że wykonał kilka testów, na przykład w Teście Pamięci Wechslera (WMS) uzyskał iloraz pamięci 114.

Po dalszych sześciu miesiącach ta sama neuropsycholog opisała, że SA był podczas badania niespokojny, czasami wstawał, aby wykonać zadanie, oraz wychodził z pokoju i wracał. Udało mu się jednak skończyć kilka zadań.

Jego iloraz pamięci spadł do 89, lecz jak dawniej, odtwarzanie materiału wzrokowego z pamięci było bardzo dobre. Chociaż udało mu się zaliczyć tylko trzy podtesty, jednak w skali bezsłownej uzyskał iloraz około 94 (poprzednio: 105 sześć miesięcy wcześniej i 117 przed rokiem).

Ta sama psycholog skomentowała: „W podteście Braki w Obrazkach był w stanie nazwać dość złożone brakujące szczegóły, co było niezwykłe jak na kogoś, kto wcześniej tak źle wykonał inne zadania. W podteście Klocki zrezygnował po szóstym wzorze, lecz przedtem kilka ułożył dość szybko, a z innymi poradził sobie po niewielkiej zachęcie. Trzeba go było nieustannie zachęcać, żeby wykonywał zadania testowe. Układanki zrobił bardzo szybko. Robił to zupełnie bez namysłu, po prostu szybko zestawiał różne fragmenty razem, ale w zasadzie robił to prawidłowo i uzyskał swój najlepszy wynik, w granicach poziomu przeciętnego”.

Neuropsycholog uważała, że nastąpiła „bardzo istotna deterioracja”, lecz SA nie miał żadnych zaburzeń umiejętności wzrokowo- percepcyjnych czy konstrukcyjnych. Skomentowała: „Wydaje się, że to, czego mu brakuje, to zdolność regulowania, monitorowania i sprawdzania tego, co robi w normalny sposób. Ogólnie biorąc, wydawało się, że ma zdolność kontynuowania zadania, które zaczął, lecz kiedy zrezygnował lub przerwał, nie potrafił już samodzielnie do niego wrócić”.

Mniej więcej w tym okresie znowu wykonano tomografię komputerową, która wykazała powiększenie stwierdzonego wcześniej zaniku płatów czołowych z powiększeniem komór, wyraźne pogłębienie bruzd Sylwiusza oraz inne objawy choroby Pieką.

Rozwój choroby. Główne objawy w postaci stępienia emocjonalnego, ubóstwa wypowiedzi, braku krytycyzmu, niespokojnego wędrowania oraz rozhamowania (np. rozbierania się publicznie) stopniowo się nasilały i chory został hospitalizowany w zamkniętym ośrodku psychiatrycznym. Na leczenie prze-ciwpsychotyczne nie zareagował. Mimo takiego postępu choroby, SA zachował orientację w miejscu i czasie.