DSCe96

NEUROPSYCHOLOGIA

m

my, w stanie emocjonalnym odpowiednim do sytuacji. Chociaż nieustannie sam siebie poprawiał, był zorientowany w czasie i miejscu, znał także ważne osoby z życia politycznego i orientował się w aktualnych wydarzeniach. Pierwsze reakcje słowne QS były często nieprawidłowe, chociaż należały do właściwej kategorii semantycznej. Okazywał wtedy frustrację i próbował poprawić swoją odpowiedź, zwykle tak długo, aż znalazł właściwą. Podczas wykonywania testów w jego zachowaniu dominowały wahania i poszukiwanie słów. Oszacowano, że jego przedchorobowy poziom inteligencji mieścił się w górnej normie (w Nowym Teście Czytania dla Dorosłych [New Adult Reading Test] popełnił siedem błędów, przewidywany na tej podstawie przedchorobowy 1.1. wynosi 122; Nelson, 0’Connell, 1978).

QS potrafił powtórzyć pięć cyfr w przód i cztery wstecz. Rutynowe operacje umysłowe wykonywał gorzej, niż przewidywano, na przykład liczenie wstecz od dwudziestu do jednego zajęło mu 31 sekund, wyrecytowanie nazw miesięcy w przód - 4 sekundy, ale wstecz 73 sekundy, zaś podczas dodawania po trzy wahał się, zapominał, jaka jest suma w danej chwili i robił powtórzenia. Wyglądało na to, że trudno mu równocześnie utrzymać w pamięci instrukcję zadania oraz aktualne liczby.

Szczególnie obniżone było wykonanie zadań językowych. Mowa od siebie była płynna, gramatyczna i umożliwiała pacjentowi prowadzenie rozmowy, chociaż od czasu do czasu pojawiały się parafazje semantyczne. Powtarzanie było zachowane. Nazywanie pokazywanych pacjentowi przedmiotów okazało się głęboko zaburzone. W Bostońskim Teście Nazywania (Boston Naming Test) QS był w stanie poprawnie nazwać tylko przedmioty o najwyższej częstości występowania w języku i nie pomagały mu podpowiedzi semantyczne ani fonemiczne. Nie potrafił prawidłowo uzupełnić zdania: „narzędziem służącym do przykręcenia nakrętki na śrubie jest...”. Definicje teleskopu, barometru i peryskopu podał powoli i z trudem. Zachowane było rozumienie zdań w stronie biernej oraz wyrażających relacje, jak też rozumienie nazw palców i części ciała po lewej i prawej stronie. Bardzo słabe było wykonywanie przez niego działań arytmetycznych w pamięci, np. 6 + 5 równa się „...11”, 13-7 = „...nie wiem”, 20 - 7 = „...13”, 17 X 3 = „... nie wiem”.

Fluencja słowna była znacznie obniżona, zwłaszcza w kategoriach semantycznych. Oto niektóre wyniki QS w Teście Fluencji Słownej: zwierzęta 2, warzywa 2, towary w supermarkecie 4. Proszony o podanie nazw zwierząt powiedział „papuga, pies...” i nie mógł sobie przypomnieć nic innego przez całą minutę. Podawanie słów na określoną literę alfabetu było słabe (F - 7; A - 5; S - 8). Potrafił prawidłowo przypomnieć sobie drogę do domu w tym sensie, że podał, w którą stronę należy skręcać na kolejnych zakrętach, lecz nie umiał podać wszystkich nazw ważnych ulic mijanych po drodze.

uętywania 15 Wyrazów Reya

Lista A    Lista B

1 2 3    4    5    Odtwarzanie

3 5 5    6    7    3

Lista A    Lista A

Odtwarzanie    Rozpoznawanie

12 (+6)

Nie był w stanie istotnie poprawić wyniku w Teście Zapamiętywania 15 Wyrazów Reya i wyjść poza zakres werbalnej pamięci bezpośredniej, nie starał się organizować materiału odtwarzanego z pamięci i nie pamiętał słów ze środka listy. Starając się słuchać listy wyrazów, zauważył: „znikają (...) przechodzą na wylot”. Wpływ zakłócenia retroaktywnego był silnie zaznaczony, a rozpoznawanie stosunkowo lepsze, ale z licznymi wtrąceniami.

Kopia złożonej figury Reya-Osterreitha była źle zorganizowana (30/36 punktów, 20. percentyl), a odtworzenie z pamięci znacznie zubożone (9/36 punktów, poniżej 10. per-centyla).

Prostsze metody pomiaru zapamiętywania i odtwarzania z pamięci, na przykład test Trzy Wyrazy Trzy Kształty (Three Words Three Shapes Test, zob. Leżak, 1995) oraz zapamiętywanie trzech przedmiotów w trzech miejscach były dla pacjenta łatwiejsze do zapamiętania, lecz okazało się, że trudniejsze jest dla niego odtwarzanie materiału werbalnego niż wzrokowego po wtrąconych zadaniach dystrakcyjnych. W przypadku materiału werbalnego rozpoznawanie poprzez wybór spośród wielu innych wyrazów nie poprawiło w zauważalny sposób jego wyników Natomiast dokładnie odtwarzał z pamięci materiał wzrokowy nawet dwie godziny później, co nasuwało przypuszczenie, że u podstaw tych licznych niepowodzeń mogą leżeć raczej trudności językowe niż ogólny zespół amnestyczny.

Proste zadania wzrokowo-konstrukcyjne QSwykonywał dobrze, był też w stanie wskazać wiele figur w teście figur ukrytych, lecz bardziej złożone zadania bywały źle zorganizowane i źle wykonane. Występowały u niego również inne deficyty wykonawcze, co wskazywało na to, że zaburzenia wzrok owo-przestrzenne są wtórne w stosunku do trudności wykonawczych, nie zaś do trudności wzro-kowo-percepcyjnych. W części B testu Łączenia punktów pacjent wrócił do łączenia kolejnych liter. Nie potrafił prawidłowo wykonać konfliktowych zadań mchowych jednocześnie obu rękami, ani też odtworzyć prostych pozycji ręki bez pomocy słownej. Nie potrafił się nauczyć Drogi Milner w Labiryncie Austina.

Labirynt Austina (droga Milner)

Próba 12 3 4 5 6

Błędy 14 797664347

Próba 11 1213*

Błędy 2 1 3

Pacjent zrezygnował po 13 próbach.

Chociaż QS wykazał, że rozumie zadanie i zabrał się do wykonywania go w sposób logiczny, jednak szybko zapominał, gdzie umiejscowione są centralne punkty wyboru i wielokrotnie popełniał te same oraz nowe błędy. Poczuł się tak sfrustrowany, że nie mógł kontynuować zadania. W dodatku, chociaż okazywał frustrację z powodu swego funkcjonowania w niektórych zadaniach, jednak wydawało się, że mniej się tym przejmuje niż oczekiwano.

Omówienie. Ze sposobu wykonania testów przez pacjenta jasno wynikało, że funkcjonuje on znacznie poniżej oczekiwanego poziomu. Historia stopniowo postępującej choroby o podstępnym początku oraz wczesne i nieproporcjonalne trudności w zadaniach językowych nasuwały przypuszczenie, że jest to jakaś specyficzna choroba mózgu, asymetrycznie uszkadzająca dominującą półkulę. Deficyty językowe przypominały trans-korową afazję sensoryczną z bardzo głębokimi trudnościami semantycznymi, wskazującymi na uszkodzenie tylnej lub dolnej części okolicy skroniowej lewej półkuli. Początkowe trudności pacjenta z przypominaniem sobie terminów medycznych sugerowały alienation du moi (poczucie obcości słowa, które traci znaczenie, zob. Poeck, Luzzatti, 1988). Deficyty wykonawcze były niewielkie, lecz wskazywały na udział płata czołowego. Do stosunkowo dobrze zachowanych funkcji należały, fonologia, składnia, rozumienie konstrukcji składniowych. pamięć autobiograficzna i epizodyczna, zdolności wzrokowo-przestrzenne i pamięć niewerbalna.

Podobny obraz kliniczny opisywano w spektrum objawów pierwotnej afazji postępującej (Basso i in., 1988; Weintraub i in., 1990; Wein-traub, Mcsulam. 1993; Kertesz, 1997; Mesu-lam i in.. 1997). Inni autorzy uznają postać