dv1

1' Podatkowe, podatnika

53-204

POI A JASZR: WYPEIMA POOATIMK POłA O EMM¹ WYPEIMA IfUATS SKARBOWY WYFEŁNłC Hk MASZYNIE. KOMPOTU ROlYO LUB RECN, ORUCOWANYMI LITERAMI CZARNYM LU6 NEBIEStOM KOLOREM PRZED WYPELWEMEM ZAPOZNAĆ SIE Z OB.sASNIENAMI

DEKLARACJA DLA PODATKU OD TOWAROW I USŁUG za

4. Miesiąc	5. Rok
2	2009

Podstawa prawna Shlaoalący

An.99 wstl ustawy z dni8 n mama 2004 r o podatku <xHowaró«v i usług (Oz.U. Nr 54. por. 535. zpóźr zm). zdanej dalej 'ustawy*. Podatnicy, o MĆYytn mowa w art 15 ustawy, obowiązani do składania deklaracji za okresy miesięczne, zgodn-e z ad 99 ust. 1 ustawy.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI

a Urząd tłomowy. do ktonego odratowana jod a»*l»roq»

Urzas Skarbowy Wrocław • Pam Pole. Trzebntcka 4. 50-307 WROCŁAW

B. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podmiotów niabędącytn osobami fi zyanymi

B 1. DANE IDENTYFIKACYJNE

a. Rodzą iwdiilniułium^K >mi« • .

XI 1 • podatnik meGądący osobą fizyczną

a Niwi palna. REGON • I łwzzwiiło. piarweze ima. dau undiama PESEL “

Hurtownia "ZOŚKA" sp. z o.o.

PESEL:, 932829027

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA

7 CN ztoł«n>*R>młula«»Czaz»ieKzye we*5cMy kwwłati

H ' złoZRYim dcMar.iqi    Q 2. korekta dcklaraąi ’l

• dotyczy podmiotów będący?! osobami fizycznym

□ 2. osoba fizyczna

- Polska	li ÓTojawodzIwo dolnośląskie				ił Powiał m. Wrocław
ii Ómina		14 Ullai				15 Nr domu	16 Nr lokalu
Wrocław-Psie Pole		Trzebnicka				9
17. MiifKoaok			Id. Kod po cc to wy	1t>. Pocrt*
Wrocław			50-307	Wrocław

C. ROZLICZENIE PODATKU NALEŻNEGO

1. Gotuwa towarów orai iwiadczertio u Rug. na larylonum kraju. zwolnione od podatku		20 0	_PodaieK nalewny wzl_
Z Dostawa towarow oraz iwiadczonie uRug, poza terytorium •raju		łi 0
3. Oo«i»» IowarOw ono Świadczenie u<4ug. na wryłonum ■ rj|u. opodatkowana dawka (ffc		23 0
	Sa w tym doRawa towarów, o które, mowa w art 139 u Rawy	23 0
4. OokLawa IowirOw oraz Łwiadczanio uRug. na Uryłonum krRu. opodatkowana Rawka J%		24 0	25 0
5. OoRawa IowarOw oraz Świadczenie uRug. na leryonum krato, opodatkowane Rawka 7%		26 0	Z7. 0
& OoRawa towarow oraz iwlodczenlo uRug. na ucytortum krą u. opodatkowane Rawka 22%		28 17 623	29 3 877
7 WewnRrrwtpólnotOwa do Rawa towarow		30 0
8 Ekipon towarow		31 0
9 Wewnarnwspolnolowa nabycie IowarOw		32 0	» 0
». import towarow. podlcgąący rozliczeniu zoodnie z ari.33o u nawy		34 0	35 0
11 Import uRug		36 0	37 0
12. DoRawa towarow. dla WOrą podutnIkrem ,eR nabywca		38 0	39 0
11 KwoU podatku nRainago Od IowarOw 1 uRug obJRych kpi Mm z nRury, o którym mowa w art.14 uR.S uiZawy			40. 0
14, Kwola po<l.nku nRaZnago od wewnRnwłpólnotowago nabycia ktodkOw tranłportu. wytaranago w poz. 33. podlegąąca wpłacie w term nie. o którym mowa w ari 101 uR. 4 u Rawy			41 0
Razem |Poz42*«ina kwot z pat 20. 21. 22 24. 20. ŹB. 30, 31. 3?. ». »|» Roz 43*kima kwot z poz 25 27. 29. 33 35. 37. 30 ZO pcmnspzcna o kacie z poryci 411		17 623	3 877

Dcfctrac* «yt»ik(Mano za pcmocfl    InetRT Gt IW.¹)** ran eon ci

VAT-7

not

1-2