P R A C A P O G L 
D O W A ISSN 1734 3321
Katarzyna A
agoda1, Grażyna Kobus1, Hanna Bachórzewska-Gajewska2
1
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Collegium Novum Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
2
Klinika Kardiologii Inwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Wpływ cukrzycy ciążowej
na rozwój płodu i noworodka
Influence of gestational diabetes on fetal and neonatal growth
ST RESZ CZ ENI E ABST RACT
Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus) obok nadci- Gestational diabetes mellitus (GDM) besides hypertension, ane-
śnienia tętniczego, niedokrwistości i gestozy jest jednym z najczęst- mia, EPH-gestosis, is one of the most common and serious com-
szych i najcięższych powikłań występujących w czasie ciąży; stano- plications of a pregnancy. Gestational diabetes accounts for al-
wi 90% przypadków cukrzycy w ciąży, pozostałe to cukrzyca typu 1 most 90% diabetic cases during pregnancy with type 1 diabetes
istniejąca i leczona przed ciążą. diagnosed and treated before conception accounting for the re-
Wczesne rozpoznanie i leczenie GDM jest istotnym elementem profi- maining diabetic cases in the course of pregnancy. Early diagno-
laktyki powikłań cukrzycy ciążowej. Nieleczona cukrzyca ciążowa po- sis and treatment of GDM is a very important part of the prevention
woduje szereg negatywnych następstw zarówno dla matki, jak i dla of GDM complications. They affect both mother and fetus. In pa-
płodu. U pacjentek z GDM 2-krotnie częściej występuje nadciśnienie tients with GDM hypertension, EPH-gestosis, spontaneous abor-
tętnicze, stany przedrzucawkowe, poronienia, porody przedwczesne, tions, premature labors, urinary tract infections and vulvovaginitis
zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu. U noworodków matek are twice more prevalent in comparison with healthy pregnant fe-
z GDM znacznie częściej występuje makrosomia, której przyczyną jest males. In babies born of mother with GDM macrosmia is more prev-
hiperglikemia ciężarnej. Noworodki z nierozpoznaną makrosomią na- alent due to hyperglycemia in mother. Newborn babies with undiag-
rażone są na urazy okołoporodowe. Inne powikłanie występujące nosed macrosmia suffer more frequently from perinatal traumas. Other
u dzieci matek chorujących na cukrzycę to zespół zaburzeń oddycha- complications in these babies include: respiratory distress syndrome,
nia, przejściowe zaburzenia oddychania, hipoglikemia, hiperbilirubi- transient respiratory disturbances, hypoglycemia, hyperbilirubinemia
nemia czy kardiomiopatia. Do odległych powikłań u dzieci matek cu- or cardiomiopathy. Long-term complications include: obesity, high
krzycowych należą: otyłość, wyższe ryzyko wystąpienia cukrzycy oraz risk of de novo diabetes, and impaired psychosomatical and intellec-
gorszy rozwój psychosomatyczny i intelektualny. tual development. It should be stressed that early diagnosis of GDM
Istotnym elementem opieki położniczej jest wczesne rozpoznanie and prompt introduction of diabetological and obstetrical care is cru-
cukrzycy ciążowej i wdrożenie właściwej opieki diabetologicznej cial to prevent complications in both mother and child.
i położniczej. Key words: gestational diabetes, macrosomia
Słowa kluczowe: cukrzyca ciążowa, makrosomia
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4,
168 173
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4,
168 173
Wstęp
Adres do korespondencji: mgr Katarzyna A
agoda
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Collegium Novum Uniwersytetu Medycznego
ul. Waszyngtona 15a, 15 276 Białystok
Cukrzyca ciężarnych (GDM, gestational diabetes
tel.: [phone], tel. kom.: 502 024 141, e-mail: [e-mail]
mellitus) jest definiowana jako nietolerancja glukozy
Copyright © 2008 Via Medica
każdego stopnia rozpoczynająca się lub po raz pierw-
Nadesłano: 13.12.2008 Przyjęto do druku: 09.01.2009
www.endokrynologia.viamedica.pl
168
Katarzyna A
agoda i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka
sku insulinazy oraz niedostateczne działanie insuliny
szy rozpoznana w czasie ciąży [1]. Częstość jej szacu-
w wątrobie, mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczo-
je się na około 2 15% wszystkich ciąż w zależności od
wej. Narządem, którego prawidłowa funkcja jest uza-
rodzaju badań diagnostycznych i populacji [2, 3].
leżniona od gospodarki węglowodanowej, są nerki.
Cukrzyca ciążowa, obok nadciśnienia tętniczego,
Przepływ nerkowy krwi wzrasta już od pierwszych ty-
niedokrwistości, białkomoczu (gestozy) i infekcji dróg
godni ciąży, zwiększa się ilość przesączu nerkowego.
moczowych jest jednym z najczęstszych powikłań wy-
Próg nerkowy dla glukozy obniża się z 10 mmol/l
stępujących w okresie ciąży. Dominującą grupę sta-
(180 mg/dl) do 7,8 mmol/l (140 mg/dl) [9].
nowią ciężarne, u których rozwój hiperglikemii nastą-
pił w okresie trwającej ciąży. U niewielkiej liczby kobiet
cukrzyca (głównie typu 2) wystąpiła już przed ciążą,
Przyczyny cukrzycy ciężarnych
ale ze względu na bezobjawowy przebieg nie została
rozpoznana. Cukrzyca ciężarnych stanowi ponad 90%
Uważa się, że główną przyczyną choroby jest insuli-
wszystkich przypadków cukrzycy w ciąży, pozostała
nooporność spowodowana przez hormony, które mają
grupa to kobiety z wcześniej rozpoznaną i leczoną cu-
działanie antagonistyczne w stosunku do insuliny, a któ-
krzycą, głównie typu 1 [4 6].
rych stężenie w czasie ciąży wzrasta. Są to estrogeny,
Glukoza jest głównym materiałem energetycznym
progesteron, hormon wzrostu i prolaktyna. U części
dla płodu. Jej zużycie przez płód wynosi 6 mg/min/kg
kobiet występuje niedobór insuliny, który prowadzi do
masy ciała i jest 2-krotnie większe niż u dorosłego czło-
hiperglikemii, gdyż trzustka nie jest w stanie pokryć
wieka. Glukoza przenika do płodu przez barierę łoży-
wzrastajÄ…cego zapotrzebowania na insulinÄ™. Istotne zna-
skową na zasadzie ułatwionej dyfuzji i jej stężenie we
czenie przypisuje się także insulinooporności wynikają-
krwi płodu jest o 10 20 mg/dl niższe niż we krwi matki.
cej z nadmiernego przyrostu masy ciała w ciąży [2].
Od 20 tygodnia ciąży sekrecja insuliny płodowej może
Czynniki, które predysponują do wystąpienia GDM,
być stymulowana przez glukozę [6, 7].
to między innymi: otyłość matki przed ciążą, wiek po-
Metabolity, takie jak glicerol, aminokwasy, kwasy
wyżej 35 lat, zaburzenia tolerancji glukozy w wywia-
tłuszczowe i związki ketonowe, przechodzą przez łoży-
dzie, przebycie cukrzycy w poprzedniej ciąży, wystę-
sko w stopniu zależnym od ich stężenia we krwi matki.
powanie cukrzycy w rodzinie, poronienia, niewyjaśnio-
W związku z tym zmiany ilościowe i jakościowe, które
ne zgony okołoporodowe lub wewnątrzmaciczne, wie-
zachodzą w jej krwi, wywołują zmiany stężenia tych
lowodzie, a także urodzenie dziecka z masą ciała po-
substancji we krwi płodu. Płód zaś wykorzystuje je
wyżej 4000 g. U kobiet z grupy podwyższonego ryzy-
w sposób kontrolowany przez własne hormony [7, 8].
ka należy przeprowadzić diagnostykę GDM w jak naj-
Druga połowa ciąży, w której występuje przyspie-
wcześniejszym okresie ciąży [10 15].
szony wzrost jednostki płodowo-łożyskowej, przynosi
Przebieg cukrzycy ciążowej jest zwykle bezobjawo-
najistotniejsze zmiany w metabolizmie węglowodanów.
wy, więc zaburzenia węglowodanowe można wykryć
W tym czasie w osoczu matki narasta stężenie hormo-
jedynie podczas badania stężenia glukozy we krwi.
nów diabetogennych, takich jak estrogeny, progeste-
Badania przesiewowe w kierunku wykrycia GDM majÄ…
ron i kortyzol oraz ludzkiego antygenu łożyskowego
ogromne znaczenie, gdyż stwierdzono, że nawet nie-
(HPL, human placental lactogen), a równocześnie wzra-
wielkiego stopnia hiperglikemia podczas ciąży zasad-
sta oporność na insulinę. Działanie tych hormonów oraz
niczo zwiększa ryzyko powikłań położniczych i nowo-
ułatwiona dyfuzja glukozy przez łożysko do krwi płodu
rodkowych oraz negatywnie wpływa na dalszy rozwój
powoduje powstanie w organizmie matki stanu głodu
węglowodanów połączonego ze zwiększonym utlenia- dziecka [2, 16].
niem kwasów tłuszczowych. Adaptacyjne zmiany me- Cukrzyca ciążowa jest schorzeniem stanowiącym
tabolizmu zachodzące w czasie ciąży nazywamy przy- zagrożenie zarówno dla kobiety ciężarnej, jak i rozwi-
spieszonym głodowaniem. Procesowi temu nie towa- jającego się płodu. Tkanki rozwijającego się płodu są
bardzo wrażliwe na zaburzenia metaboliczne zacho-
rzyszy zwiększone wydzielanie glukagonu [6, 8].
Zwiększone utlenianie związków ketonowych i kwa- dzące w organizmie matki. U kobiet z cukrzycą, nawet
sów tłuszczowych powoduje powstanie nietolerancji bardzo dobrze wyrównaną, zmiany stężenia glukozy
glukozy i insulinooporności typu pozareceptorowego. we krwi i towarzyszące temu zaburzenia metaboliczne
Największe nasilenie insulinooporności występuje są znacznie częstsze niż u kobiet zdrowych [17].
w trzecim trymestrze ciąży. W tym okresie zapotrzebo- Nie określono jednoznacznie poziomu glikemii, któ-
wanie na insulinę jest o 50 100% większe niż przed ry może mieć patologiczny wpływ na rozwój płodu.
ciążą. Do powstania insulinooporności przyczynia się Ryzyko wystąpienia powikłań w ciąży wzrasta już
również unieczynnienie insuliny przez zawarte w łoży- w zakresie wartości granicznych normoglikemii, a zatem
www.endokrynologia.viamedica.pl
169
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4
niższych od przyjętych do rozpoznawania cukrzycy często rozwijają się wady układu sercowo-naczynio-
[17]. Na ocenę ryzyka powikłań wynikających z cukrzy- wego, występują one 5-krotnie częściej niż w popula-
cy ciężarnych ma wpływ nie tylko hiperglikemia, ale cji ogólnej, natomiast wady ośrodkowego układu ner-
również okres ciąży, w którym występowała. Tkanki wowego (OUN) występują 10-krotnie częściej (tab. 2).
i narządy płodu są najbardziej wrażliwe na zaburzenia Dowiedziono, że u kobiet z normoglikemią w okre-
metaboliczne w okresie kluczowym dla rozwoju  or- sie organogenezy liczba wad rozwojowych płodu obni-
ganogenezy. Szczególnie groz
na w tym okresie jest żyła się do 0,8% w stosunku 7,5% u kobiet, u których
hiperglikemia i specyficzne, teratogenne działanie cukrzyca w tym okresie nie była wyrównana [2, 17 19].
D-glukozy. Zmiany metaboliczne w tym okresie mają Zmiany metaboliczne mogą też doprowadzić do
najczęściej odzwierciedlenie w obrazie morfologicznym wolniejszego rozwoju płodu. Wykazano, że w około
płodu. Hiperglikemia w pierwszych 8 10 tygodniach 7 14 tygodniu ciąży płody matek z cukrzycą są opóz
nio-
ciąży koreluje ze wzrostem liczby wad wrodzonych pło- ne w rozwoju o około 5 dni w porównaniu z ciążą niepo-
du [2, 17,18]. Docelowe wartości glikemii zalecane wikłaną cukrzycą, co może być przyczyną urodzeń
kobietom z zaburzeniami gospodarki węglowodano- części dzieci z niską masą urodzeniową. Innym powi-
wej przedstawiono w tabeli 1. kłaniem związanym z wczesną ciążą jest występowa-
nie poronień, zwłaszcza przy glikemii dobowej powy-
żej 180 mg/dl. U kobiet z dobrze wyrównaną cukrzycą
Wady wrodzone u noworodków częstość występowania poronień jest zbliżona do po-
matek z cukrzycą ciężarnych pulacji kobiet bez cukrzycy i wynosi około 10 15%. Licz-
ba ta znaczÄ…co wzrasta u kobiet z bardzo z
le wyrów-
Szacuje się, że wady rozwojowe występują naną cukrzycą i przekracza 30% [17].
w 6 9% ciąż kobiet z cukrzycą, a tylko w 1 2% w po-
pulacji ogólnej. Dotyczy to prawie wyłącznie cukrzycy,
która wystąpiła przed ciążą. Podawany wzrost wystę- Wcześniactwo noworodków
powania wad wrodzonych wiązanych z GDM należy
wiązać z cukrzycą, która istniała przed ciążą, ale zo- Wcześniactwo w grupie matek chorych na cukrzy-
stała rozpoznana dopiero w jej trakcie. Nie można wy- cę dotyczy 10 30% przypadków i jest wyższe niż
odrębnić wady typowej dla cukrzycy. Niekiedy uważa u matek zdrowych. Niesie za sobą wiele powikłań: nie-
dotlenienie, krwawienia około- i dokomorowe, zespół
się za taką zespół zanikowy okolicy krzyżowej, który
zaburzeń oddychania (RDS, respiratory distress syn-
jest 200 600 razy częściej stwierdzany u noworodków
drome) i infekcje. Przy średniej dobowej glikemii prze-
matek z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Szczególnie
kraczającej 120 mg/dl wzrasta ryzyko niedojrzałości
układu oddechowego u noworodka, a gdy przekracza
Tabela 1. Wartości docelowe glikemii w cukrzycy ciążowej
ona 140 mg/dl, mogą wystąpić wady wrodzone [2].
Występowanie RDS ściśle wiąże się z wiekiem pło-
Pomiar Wartość docelowa
dowym, zaawansowaniem cukrzycy i jej wyrównaniem
metabolicznym. U noworodków matek z cukrzycą RDS
Na czczo 3,3 5,0 mmol/l (60 90 mg/dl)
obserwuje się 5 6 razy częściej niż w grupie kobiet
Przed posiłkiem 3,3 5,8 mmol/l (60 105 mg/dl)
zdrowych i występuje w granicach 15 60%. Zespół ten
1 godz. po posiłku < 7,5 mmol/l (135 mg/dl)
jest związany z niedoborem surfaktantu, niedojrzało-
2 godz. po posiłku < 6,7 mmol/l (120 mg/dl)
ścią układu oddechowego, zaburzeniami w krążeniu
W nocy między 2.0 a 4.00 > 3,3 mmol/l (60 mg/dl)
płucnym i zaburzeniami równowagi wodnej w płucach.
Tabela 2. Wady wrodzone u noworodka matki z cukrzycÄ…
Narządy i tkanki Przykłady wad wrodzonych
Układ sercowo-naczyniowy Wady serca, kardiomiopatia
Ośrodkowy układ nerwowy Wady cewy nerwowej, wodogłowie, niedorozwój tkanki mózgowej
Układ pokarmowy Zarośnięcie dróg żółciowych
Układ moczowy Wielotorbielowatość nerek, agnezja nerek, spodziectwo, podwójne moczowody
Narządy ruchu Wady kręgosłupa, zniekształcenia kończyn, stopy końsko-szpotawe
Genetyczne Zespół Downa
www.endokrynologia.viamedica.pl
170
Katarzyna A
agoda i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka
Poprawa kontroli metabolicznej u matki, wprowadze- Hipotrofia wewnÄ…trzmaciczna
nie do leczenia leków stymulujących rozwój płuc oraz
rozwój intensywnej opieki neonatologicznej, egzogen- Znacznie rzadziej niż makrosomia występuje krańco-
wo przeciwstawny zespół kliniczny  hipotrofia. Do tej gru-
ny surfaktant przyczyniły się do znacznego obniżenia
py należą noworodki, których masa urodzeniowa jest po-
umieralności dzieci z RDS [2, 20].
Przejściowe zaburzenia oddychania (TTN, tachyp- niżej dziesiątego centyla siatek odpowiadających wiekowi
ciążowemu i płci. Hipotrofia wewnątrzmaciczna występuje
nea of the newborn) są spowodowane opóz
nieniem
u kobiet, które długo chorują na cukrzycę i obciążone są
procesu wchłaniania płynu płucnego z pęcherzyków
i przewodów oddechowych. Przebiegają z umiarkowa- powikłaniami naczyniowymi, takimi jak nefropatia i retino-
nymi zaburzeniami gazometrycznymi i z niezbyt nasi- patia. Noworodki hipotroficzne należą do grupy wysokie-
go ryzyka, gdyż mogą wystąpić u nich powikłania klinicz-
lonymi objawami niewydolności oddechowej. Ustępują
ne, takie jak: wstrząs okołoporodowy, ostre niedotlenie-
samoistnie w ciÄ…gu 24 48 godzin [2].
nie, hipoglikemia, hipokalcemia i policytemia [2, 14, 27].
Bardzo istotne jest to, że zarówno noworodki z makro-
Makrosomia płodu i urazy okołoporodowe somią, jak i hipotrofią wykazują wyraz
ne cechy wcze-
śniactwa i wymagają intensywnego nadzoru w okresie
Częstość występowania makrosomii płodu z po- okołoporodowym [14].
pulacji ogólnej wynosi 8 14%, a u kobiet z cukrzycą
waha siÄ™ w granicach 25 42%. MakrosomiÄ™ obser-
wuje się zazwyczaj u dzieci, których matki stosunko- Zaburzenia metaboliczne u noworodków
wo krótko chorują na cukrzycę i miały przed ciążą zna- matek chorych na cukrzycę
czącą nadwagę lub rodziły wcześnie dzieci o masie
Noworodki matek chorych na cukrzycÄ™ w pierw-
powyżej 4000 g. Główną przyczyną makrosomii jest
szych godzinach po porodzie narażone są na wystę-
hiperglikemia ciężarnej. Wyższe stężenie glukozy we
powanie zaburzeń metabolicznych: hipoglikemii
krwi matki powoduje hiperglikemię u płodu i wzrost
(25 50%), hipokalcemii (10 50%) i hipomagnezemii
wydzielania insuliny płodowej. Hiperglikemia i hiper-
(30 75%). Zaburzenia te manifestujÄ… siÄ™ objawami ze
insulinemia stymulujÄ… proces lipogenezy i rozrost tkan-
strony OUN i układu krążenia  noworodki są senne,
ki tłuszczowej [17, 21 23].
występuje apatia lub niepokój, drżenie kończyn, drgaw-
Nadmierny rozrost pojawia się głównie w narządach
ki, napady sinicy i bezdech z niewydolnością krążenia
i tkankach, których metabolizm zależny jest od insuli-
i zatrzymaniem czynności serca [2].
ny  dotyczy to wątroby, śledziony, serca, tkanki tłusz-
Hipoglikemia u noworodka jest częstym powikła-
czowej i mięśniowej [2, 4, 17].
niem zarówno w cukrzycy przedciążowej (PGDM, pre-
Noworodek z makrosomiÄ… rodzi siÄ™ z masÄ… 4000
gestational diabetes mellitus), jak i w cukrzycy ciÄ…-
 4500 g, ma charakterystyczny cushinoidalny wyglÄ…d
żowej i wymaga podawania glukozy przez dwie pierw-
 jest otyły, ma żywoczerwony kolor skóry i owło-
sze doby życia, gdyż poziom glikemii osiąga wartość
sione małżowiny uszne. Noworodki z makrosomią,
poniżej 2,2 mmol/l (40 mg/dl). Hipoglikemia występuje
szczególnie nierozpoznaną, są narażone na urazy
wskutek zakończenia dopływu glukozy z łożyska przy
okołoporodowe. Częstym powikłaniem jest wystąpie-
dłużej utrzymującej się hiperinsulinemii we krwi nowo-
nie dystocji barkowej, które może podczas porodu
rodka. Maksymalne nasilenie hipoglikemii pojawia siÄ™
naturalnego spowodować porażenie splotu barkowe-
między pierwszą a trzecią godziną życia. Podejrzenia
go, złamanie kości długich i obojczyków. Noworod-
wystąpienia hipoglikemii u dziecka może nasuwać
ki takie narażone są na częstsze porażenie nerwu
wysokie stężenie glukozy we krwi pępowinowej, które
twarzowego i występowania krwiaków podokostno-
świadczy o złym wyrównaniu metabolicznym u matki.
wych. Do bardzo groz
nych powikłań należy zamar-
Hipoglikemia noworodków matek chorych na cukrzy-
twica, zespół aspiracji smółki i urazy OUN. Aby unik-
cę wiąże się z hiperinsulinemią, hiperglikemią i hipo-
nąć groz
nych dla życia i rozwoju noworodka powi-
glukagonemią u matki lub policytemią u noworodków.
kłań, należy precyzyjnie rozpoznawać makrosomię
Przedłużająca się hipoglikemia może spowodować po-
i zmniejszać ryzyko wystąpienia urazów okołoporo-
wstanie wylewów wewnątrzczaszkowych i uszkodze-
dowych, kończąc ciążę drogą cięcia cesarskiego. Na-
nie kory mózgowej dziecka [2, 17, 20].
leży też pamiętać, że optymalne wyrównanie zabu-
Hipokalcemia występuje wówczas, gdy stężenie wap-
rzeń metabolicznych u kobiet z cukrzycą zmniejsza
nia w surowicy krwi jest niższe niż 7 mg/dl (1,75 mmol/l).
ryzyko wystąpienia makrosomii i powikłań z nią zwią-
Największe nasilenie hipokalcemii występuje w pierw-
zanych [2, 14, 19, 24 26].
www.endokrynologia.viamedica.pl
171
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4
Tabela 3. Leczenie cukrzycy ciążowej
Glikemia na czczo Glikemia 1 godz. lub 2 godz. po posiłku Metoda leczenia
< 95 mg/dl < 130 mg/dl lub 120 mg/dl Dieta cukrzycowa
> 95 mg/dl e" 130 mg/dl lub e" 120 mg/dl Dieta cukrzycowa + intensywna insulinoterapia
szych 24 72 godzinach życia i jest proporcjonalne do na- Intensywny nadzór położniczy
i diabetologiczny
silenia cukrzycy u matki. Hipomagnezemia występuje
wskutek zaburzeń transportu tego jonu przez łożysko.
Wczesne rozpoznanie GDM ma istotny wpływ zarów-
Rozpoznaje się ją, gdy ilość magnezu w surowicy krwi jest
no na rozwijający się płód, przebieg porodu i okresu no-
niższa niż 1,6 mg/dl (0,6 mmol/l). Objawem są drżenia
worodkowego, jak i na póz
niejszy rozwój dziecka. Zale-
mięśni, drażliwość i drgawki zarówno uogólnione, jak i zlo-
ca się uzyskanie i utrzymywanie wartości glikemii na czczo
kalizowane, toniczne i kloniczne [2, 26, 28, 29].
i przed posiłkami poniżej 5,3 mmol/l (95 mg/dl), a w dwie
Policytemia rozpoznawana na podstawie wartości
godziny po posiłku poniżej 6,6 mmol/l (120 mg/dl). Nie
hematokrytu powyżej 65%, dotyczy 12 44% noworod-
jest wskazane bardzo ścisłe wyrównywanie glikemii,
ków matek chorych na cukrzycę. Jest ona wynikiem
gdyż zwiększa ono ryzyko hipoglikemii, do której nie
przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego pło-
powinno dochodzić w czasie ciąży [2, 31].
du, które występuje na skutek hiperglikemii i hiperin-
Biczysko podkreśla, że w najlepszych ośrodkach,
sulinemii u matki. Policytemia może prowadzić do nie-
dzięki prawidłowej regulacji glikemii, udaje się uzyskać
wydolności krążenia i zmian zakrzepowych, zwłasz-
w grupie ciężarnych z GDM wyniki zbliżone do notowa-
cza w naczyniach nerkowych [2].
nych u zdrowych ciężarnych [27]. Wyniki takie uzyskał
Hiperbilirubinemia z wartością bilirubiny powyżej
Fuhrman [za19], który odnotował w populacji ciężarnych
15 mg/dl jest obserwowana u 20 25% noworodków ma-
z cukrzycą ciążową procent wad niższy niż uzyskiwano
tek chorych na cukrzycę. Powikłanie to wiąże się z czę-
w grupie zdrowych ciężarnych (1,3%). Prawidłowe leczenie,
sto występującym u tych noworodków wcześniactwem
przygotowanie do ciąży i prowadzenie w ciąży chorej na
i niedojrzałością enzymatyczną wątroby. W leczeniu
cukrzycÄ™ daje jej takÄ… samÄ… szansÄ™ na urodzenie zdrowe-
hiperbilirubinemii stosowana jest fototerapia [2, 9].
go potomstwa, jakÄ… ma zdrowa kobieta [za19]. Metoda
Kardiomiopatia przerostowa występuje w 10 50%
leczenia cukrzycy ciążowej jest uzależniona przede wszyst-
populacji noworodków matek chorych na cukrzycę.
kim od wartości glikemii na czczo oraz 1 lub 2 godzin po
Może przebiegać bezobjawowo lub z objawami nie-
posiłku (tab. 3). Każda ciężarna z cukrzycą powinna mie-
wydolności krążenia. W badaniu echokardiograficznym
rzyć poziom cukru we krwi minimum 4 razy dziennie.
(ECHO) serca występuje obraz przerostu przegrody
Ciąża powikłana cukrzycą jest stanem wysokiego ry-
międzykomorowej i ścian obu komór serca oraz zwę-
zyka i wymaga dokładnego nadzoru położniczego. Nale-
żenie drogi odpływu krwi z lewej komory. Kontrola prze-
ży kontrolować dobrostan płodu oraz wydolność łożyska.
rostu serca badaniem ECHO wykazuje normalizacjÄ™
Przy wyborze terminu zakończenia ciąży należy wziąć pod
tego stanu w ciągu pierwszego roku życia [2].
uwagę nie tylko stan płodu i stopień wyrównania cukrzy-
Odległe powikłania u potomstwa matek chorych na
cy, ale również powikłania cukrzycy występujące u ciężar-
cukrzycę to występowanie otyłości oraz większe praw-
dopodobieństwo wystąpienia cukrzycy  w przypad- nej. Przy dłużej trwającej cukrzycy i towarzyszących jej
powikłaniach rozważa się możliwość wcześniejszego roz-
ku, gdy chorzy są oboje rodzice ryzyko to sięga do
25%. U dzieci tych obserwuje się gorszy rozwój psy- wiązania ciąży. Ocena masy płodu w ostatnich tygodniach
ciąży pomaga ocenić stopień makrosomii i wybrać odpo-
chomotoryczny i intelektualny, często pojawiają się
wiednią drogę porodu. Masa ciała, powyżej której należa-
dziecięce porażenie mózgowe, padaczka, zaburzenia
łoby ukończyć ciążę cięciem cesarskim, jest dyskusyjna
koncentracji i słuchu. Hiperglikemia w ciąży zwiększa
ryzyko wystąpienia otyłości, cukrzycy i zaburzeń psy- i waha się w granicach 4000 4250 g. Wysoki odsetek cięć
chomotorycznych u dziecka we wczesnym wieku dzie- cesarskich jest spowodowany zarówno występowaniem
cięcym [6, 30]. Przyczyn tych problemów należy do- makrosomii, jak i bezpośredniego zagrożenia życia pło-
patrywać się w nasilonej, bezobjawowej hipoglikemii du. W niektórych ośrodkach indukuje się poród, gdy
poporodowej, urazach okołoporodowych i wcześniac- w 38. tygodniu ciąży prognozowana masa płodu przekra-
twie. W związku z tym dzieci te powinny być objęte cza 3600 g. Zapobiega to występowaniu makrosomii oraz
długoterminową specjalistyczną opieką [2]. zmniejsza liczbę cięć cesarskich [10, 17].
www.endokrynologia.viamedica.pl
172
Katarzyna A
agoda i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka
Ostatnie tygodnie ciąży powikłanej cukrzycą wyma- nych z tą chorobą. Kontrola glikemii u ciężarnych
gają dokładnego monitorowania stanu płodu. Od i dobrostanu płodu, oraz sposób i czas zakończenia
36 tygodnia ciąży oprócz wykonywania zapisów kar- ciąży są istotnymi elementami, które wpływają na
diotokograficznych i kontrolowania ruchów płodu przez zmniejszenie liczby powikłań i dają szansę na urodze-
ciężarną zalecane jest również przeprowadzanie testów nie zdrowego potomstwa [19].
biofizycznych płodu [10]. Kobiety z rozpoznaną cukrzycą ciążową powinny
być objęte specjalistyczną opieką położniczo-diabeto-
logiczną. Sukces w leczeniu cukrzycy polega na ści-
Podsumowanie słej współpracy lekarzy, położnych i dietetyków, któ-
rzy powinni w sposób jasny i zrozumiały wyjaśnić pa-
Prawidłowe prowadzenie cukrzycy, które ma za
cjentce, jak istotnÄ… rolÄ™ w jej schorzeniu stanowi prawi-
zadanie maksymalne wyrównanie zaburzeń metabo- dłowe stosowanie diety, wysiłku fizycznego lub, jeśli
licznych prowadzi do minimalizacji powikłań związa- to konieczne  insuliny [9, 33, 34].
Pi Å› mi enni ct wo
1. Mazur A.: Cukrzyca ciążowa. Badanie
13. Cyganek K., Hebda-Szydło A., Trzna- kłaną cukrzycą ciążową. Ginekologia
i Diagnoza 2003; 9 (6/7): 46.
del--Morawska I. i wsp.: Porównanie Polska 2003, 74 (10): 1200 1207.
2. Cypryk K., Jędrzejewska E., Sobczak
zaburzeń metabolicznych występują- 25. Zawiejska A.: Rola czynników ryzyka
M., Wilczyński J.: Ciąża powikłana cu- cych w ciąży powikłanej cukrzycą cię- cukrzycy ciążowej (GDM) i wykładni-
krzycą. Wyzwanie XXI wieku. Służba
żarnych i bez upośledzonej gospodar- ków zespołu metabolicznego w pre-
Zdrowia 2001; 38 41 (3033 3036): 39 ki węglowodanowej. Diabetologia Pol- dykcji masy płodu w ciąży powikła-
41.
ska 2005; 12 (1): 201. nej GDM. Diabetologia Polska 2005;
3. Kinalski M., Śledziewski A.: Ciąża
14. Hebda-Szydło A.: Cukrzyca a ciąża. 12 (1):198.
a cukrzyca. Wydano przy współudzia- Terapia 2003; 1: 11 17. 26. Svare J.A., Hansen B.B., Molsted-Pe-
le Fundacji Ekonomistów Środowiska
15. Stanowisko American Diabetes Asso- dersen L.: Perinatal complications in
i Zasobów Naturalnych, Białystok 2001
ciation: Cukrzyca ciążowa. Diabetolo- women with gestational diabetes mel-
(strony).
gia Praktyczna 2003; 3 (supl. A): 149. litus. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
4. Bomba-Opoń D.: Ciąża powikłana cu- 16. Cypryk K., Wilczyński J.: Czy oznacza- 2001; 80: 899 904.
krzycÄ…. Nowa Klinika. Ginekologia
nie glikemii na czczo jest wystarczajÄ…- 27. Szymankiewicz M., Sobczak E.,
2003; 10 (5 6): 559 563.
ce do wykluczenia cukrzycy ciążowej. Uchman J., Gadzinowski J., Wender-
5. Józ
wicka E., Karnafel W.: Cukrzyca
Diabetologia Polska 2002; 9 (4): 155. Ożegowska E.: Noworodek matki cho-
a ciąża. Przewodnik Lekarza 2000; 2:
17. Otto-Buczkowska E.: Cukrzyca wieku rej na cukrzycę  stan ogólny i śmier-
82 83.
rozwojowego. Wydawnictwo Medycz- telność noworodków w ostatnich
6. Kinalski M., Åšledziewski A., Kuz
micki
ne Urban & Partner, Wrocław 1999. 10 latach na bazie doświadczeń Szpi-
M.: Wskaz
niki ryzyka ujawnienia siÄ™
18. Noczyńska A.: Ocena wpływu cukrzy- tala Klinicznego w Poznaniu. Diabeto-
cukrzycy ciężarnych. Diabetologia
cy ciężarnych na stan urodzeniowy logia Polska 2001; 8: 253 256.
Praktyczna 2003; 4: 257 265.
dzieci. Diabetologia Polska 2001; 8 (3/ 28. Otto-Buczkowska E.: Cukrzyca matki
7. Kinalski M., Śledziewski A.: Klinika cu- /4): 257 263. czynnikiem ryzyka dla płodu i nowo-
krzycy ciężarnych. Terapia 2002; 5:
19. Biczysko K.: Profilaktyka powikłań po- rodka. Ginekologia Praktyczna 2003;
34 35.
łożniczych u kobiet chorujących na 11 (1): 29 33.
8. Kinalski M., Śledziewski A., Krętowski
cukrzycÄ™. Ginekologia Praktyczna 29. Lucas M.J.: Diabetes complicating
A.: Patofizjologia i etiopatogeneza cu- 2000; 8 (9): 7 11. pregnancy. Obset. Gynecol. North.
krzycy ciężarnych. Polskie Archiwum
20. Kinalski M., Topolska J., Zarzycka B.: Am. 2001; 28: 513 536.
Medycyny Wewnętrznej 2002; CVIII,
Cukrzyca a ciąża. Terapia 2000; 6 7 30. Kinalski M., Śledziewski A., Topolska
1 (7): 687 691.
(91): 13 16. J.: Klinika cukrzycy ciężarnych. Tera-
9. Czajkowski K.: Cukrzyca ciężarnych.
21. Strojek K., Kuzyszyn Z., DÄ…browski K.: pia 2002, 5: 34 35.
Standardy medyczne Lekarza Rodzin- Opieka diabetologiczna nad kobieta- 31. Golonko B., Radziejewska I.: Ciąża czy
nego 2002; 2/3 (10): 564 573.
mi ciężarnymi chorymi na cukrzycę. cukrzyca. Nowa Medycyna 2006; 3:
10. Cukrzyca u kobiet w ciąży  wytycz- Diabetologia Doświadczalna i Klinicz- 46 51.
ne postępowania. Diabetologia Do- na 2003; 3 (1): 105 108. 32. Biczysko R., Wender-Ożegowska E.:
świadczalna i Kliniczna 2006; 6 (supl.
22. Topolska J., Kinalski M., Zarzycka B.: Ma- Leczenie cukrzycy w okresie perinatal-
A): A42 A46.
krosomia u dzieci matek chorych na cukrzy- nym. II Kongres Polskiego Towarzy-
11. Hanas R.: Cukrzyca typu 1 u dzieci,
cÄ™. Lekarz Rodzinny 2001; 6 (3): 39 42. stwa Medycyny Perinatalnej 10
młodzieży i dorosłych. Wydawnictwo
23. Otto-Buczkowska E.: Noworodek matki 12.09.1998. Materiały pokonferencyjne.
Dia-Pol Spółka z o.o., Bydgoszcz
chorej na cukrzycÄ™. Hiperinsulinizm 33. Cypryk K.: Etiologia i patogeneza cu-
2003; (strony).
i makrosomia  implikacje w póz
niejszym krzycy ciążowej. Diabetologia Polska
12. Stanowisko American Diabetes Asso- wieku. W: Otto-Buczkowska E. (red.). Cu- 2002; 9 (4): 151.
ciation: Opieka nad kobietami chory- krzyca wieku rozwojowego. Urban & Part- 34. American Diabetes Association. Pre-
mi na cukrzycę przed zajściem w cią- ner, Wrocław 1999: 221 225. conception care in women with dia-
żę. Diabetologia Praktyczna 2003;
24. Malinowska-Pałubiec A.: Przebieg cią- betes. Diabetes Care 2001; 24 (supl.
3 (supl. A): 131.
ży i porodu u pacjentek z ciążą powi- 1): 66 68.
www.endokrynologia.viamedica.pl
173