PB170093

26 4 Zjawisk* w obrazowaniu i percepcji

cyjnym - tą inne metody pcmvalającc na upewnienie się co do przyczyny tego zjawiska. Porównanie / poprzednio wykonywanymi zdjęciami RTG. zastosowanie innej metody diagnostycznej lub zlecenie badania kontrolnego po kilku tygodniach - pozwalają zorientować się. co się dzieje. Wcześniejsze dane lub opisywane zmiany mogą wpływać na niezależność aktualnie prowadzonej oecny. Wciąż trwa dyskusja, czy należy zaglądać do wywiadu pacjenta przed wstępną oceną zdjęć, czy po niej. Autorzy proponują wstępną analizę zdjęć bez żadnych danych klinicznych. tak aby wyrobić sobie niezależną opinię na ich temat. Następnie powinno się przejrzeć historie pacjenta i ocenić badanie, uwzględniając nowe dane. Koncentrowanie się na dolegliwościach zgłaszanych przez, pacjenta nic zawsze jest dobre, może bowiem odciągać uw agę od mniej wyraźnych zmian widocznych w badaniu lub przypadkowo stwierdzanych. Znaczenie wywiadu dla prawi-dkmej interpretacji obrazów jest oczywiste - kluczowe informacje muszą być podane radiologowi albo cały proces diagnostyczny bierze w łeb. Dzięki tonu można dokonać nie tyłlm rozpoznania, ale też wymienić w kolejności prawdopodobne rozpoznania alternatywne. Szczególnie perfidne zjawisko było już wspomniane w rozdziale 3 - satysfakcja ze znalezienia (zob. str. 17|. Kiedy (często niedoświadczonemu) opisującemu uda się wreszcie znaleźć zmianę, w dalszej części badania dekoncentruje się. a wtedy dodatkowe istniejące zmiany mogą zostać przeoczone lub zignorowane (ryc. 4.12). Thk w ięc. mimo okrzyku radości początkującego radiologa, kiedy stwierdza zmianę, przede wszystkim należy dokończyć ocenę badania z początkową uwagą i dyscypliną.

4.2 Czy da się osiągnąć stopień dokładności bliski badaniu histopatologicznemu?

Po stwierdzeniu obecności zmiany patologicznej należy ją zaklasyfikować i przemyśleć łatę rozpoznań różnicowych. Przcjramie poniższej ksry może być pomocne w przygotowana! krótkiej listy rozpoznań różnicowych.

Czy jest widoczna zmiana objętości?

Blizny w narządach miąższowych łub rozstrzenia oskrzeli ośątą się ze zmniejszeniem objętości - to znaczy, że sąsiadujące tkanki sprężynę zbhżąją się do ogniska patołotpcz-Mp Zapnie, guzy I przerzuty /achów ują się odwrotnie: mają tendencję do zwiększania objętości i zajmowana prtntrum. prwńeazcagąc sąsiednie struktury

Co z przylegającymi strukturami anatomicznymi?

Wiele zmian stwierdzanych radiologicznie (samych lub w połączeniu) może sugerować proces złośliwy: nacłckmfc I naczyń. destrukcja kostna, naciekanie przestrzeni tłuszczo, wych mięśni i narządów. Nieregularne obrysy zmiany |;lub ] intensywne wzmocnienie po kontraście świadczą o tym. >t trzeba liczyć się / procesem zapalnym lub złośliwym. Jeili organizm ma czas na wytworzenie torebki.otoczki ostcotkle-rotycznej w kości, zmiana jest dobrze odgraniczona, wtedy bardziej praw dopodobny jest powolny, łagodny proces.

Jaka jest struktura wewnętrzna?

Struktura wewnętrzna i ewentualne wzmocnienie pokot), trastowc mogą być jednorodne lub niejednorodne. Obec* i nosć tkanki tłuszczowej, płynu, zwapnień, a nawet zębów (potwomiak) pozwala na zawężenie listy rozpoznań różni-; cowych. Poziomy płyn-płyn lub płyn powietrze w pn»-strzemach płynowych pozwalają wyciągać wnioski na temat ich składników (zob. ryc. 4.4b).

Jakie patologie często występują w danym obszarze anatomicznym?

Każdy obszar ma pewne patologie typowo w nim występujące. typowo związane z lokalnymi narządami lub funkcją danego obszaru. Dobrym przykładem jest lista różnicowa zmian rozrostowych w przednim śródpłersiu. znane ,.4T~: tkjmoma, ihymUL inraioma. terrible lymphoma Igrasi-czak. tarczyca, potwomiak. węzły chłonne).

Pleć, wiek i ostiypfzcwlekły wywiad jeszcze bardziej zawężają listę rozpoznań różnicowych. Na koniec należy wziąć głęboki oddech i przyjrzeć się rozpoznaniom, które przetrwały. Zależnie od osobowości i skłonności do dramaturgu najbardziej prawdopodobne rozpoznanie podaje się jako pierwsze lub ostatnie. Satysfakcja z uzyskane-, go efektu - osiągnięcie klarownej listy rozpoznań dzięki wiedzy ogólnej, znajomości bieżącej literatury i rozstrzygającej logice - mc jest porównywalna z żadnym innym doświadczeniem, może tylko z jednym.

Nie zapominaj rzadkie rzeczy są rzadkie, a częstą; • są częste_

Odgłos kopyt w rozwiniętym święcie świadczy o zbliżani* się koma. a me zebry, choć widok byłby może ciekawszy. Nawet w szpitalach klinicznych więcej niż jedna ..zebro* diagnoza" tygodniowo powinna budzić niepokój.

5 Minimalizacja i profilaktyka ryzyka dla pacjenta

Zgoda pacjenta powinna być uzyskana przed wejściem do gabinetu zabiegowego, jeśli jest planowane podanie środka kontrastowego. Przy planowej angiografii lubangiopla-styce zgoda powinna być uzyskana co najmniej 24 godziny przed zabiegiem. Pytanie o zgodę pacjenta leżącego na stole jest prawnie niewiążące, poza sytuacjami nagłymi. Zwykle potrzebna jest kontraygnatura lekarza. Dobrze jest nabrać nawyku ręcznego rysowania wyjaśnień lub dopisywania notatek - dowodzą one jakości przeprowadzonej rozmowy. Jeśli przytomny pocjcnt odmawia zgody na proponowaną procedurę -z jakichkolwiek przyczyn - należy to uszanować: oczywiście pacjent musi mieć możliwość odmowy bez dalszych konsekwencji. Badanie przeprowadzone wbrew woli chorego jest naruszeniem praw pacjenta

Każda procedura diagnostyczna i zabiegowa jest obciążeniem dla pacjenta. Ryzyko może być bardzo realne, to znaczy bezpośrednio wyrządzające szkodę pacjentowi lub pośrednie, gdzie konieczne jest wykonanie dalszych obciążających badań potwierdzających lub wykluczających wstępne rozpoznanie. Z drugiej strony ryzyko powinno być równoważone możliwymi korzyściami płynącymi dla pacjenta: procedura zabiegowa może dać natychmiastowe rozpoznanie z równoczesnym wprowadzeniem leczenia - jak przy angiografii z równoczesną angiopUslyką balonową.

¹ Dokładne wyjaśnienie pacjentowi ryzyka t korzyści płynących z planowanego badania lub zabiegu ma pomóc mu podjąć świadomą decyzję o wyrażeniu zgody na wykonanio badania lub odmowie.

Punkt wyjścia u każdego pacjenta będzie inny. W związku z dawką promieniowania badanie TK brzucha u młodej kobiety w 3 miesiącu dąży będzie wykonane tylko w przypadku zagrożenia życia, nu przykład po poważnym urazie brzucha. Natomiast u starszego pacjenta chorego na raka, z planowaną radioterapią, dawka promieniowania podczas badania TK brzucha nic mu żadnego znaczenia. Rezygnacja z badania również może nieść ryzyko: można przeoczyć guza lub rozpocząć nieodpowiednie leczenie. Tak więc z wielu przyczyn nigdy dość czasu przeznaczonego na rozmowę z pacjentem ani na uświadomienie sobie ryzyka i celu własnych działań.

’ W większości krajów ottzymanie podpisanego formularza zgody pacjenta lub jegoflej przedstawiciela prawnego (np. u dzieci) jest obligatoryjne przed przeprowadzeniem procedur niosących za sobą podwyższone ryzyko (podanie kontrastu, pomiary wymagające procedury zabiegowej). Przygotowawcza rozmowa z pacjentem powinna odbyć się z wystarczającym wyprzedzeniem przed badaniem, tak aby zostawić pacjentowi czas do namysłu.

i może pociągać za sobą skutki prawne. Gdyby stracił możliwość podejmowana świadomych decyzji w trakcie procedury - np. traci przytomność lub rozwija aę u niego psychoza - w postępowaniu należy kierować się najlepszym interesem pacjenta.

5.1 Badanie nieuzasadnione

Badanie traktuje się jako mm as winione, jeśli w danej sytuacji klinicznej nie wnosi istotnych nowych informacji mogących mieć wpływ na proces terapeutyczny. Mohr so brzmieć trywialnie. Jednak przeprowadzenie nieuzasadnionego badania może opóźnić lub uniemożliwić przeprowadzenie wskazanej, korzystnej dla pacjenta procedury Niekiedy ma tragiczne skutki.

Pacjent Paette: Brani Paclle (lat 56) wypadł t mmobu-su. gdy z przyjaciółmi wracał do domu z wyjazdowego meczu Jch" drużyny. Nie był zupełnie trzeźwy i doznał urazu czaszki połączonego z krwawieniem. Podobnie jak jego weseli kompani, którzy dostarczyli go na izbę przyjęć, byl w kwitnącym nastroju 1 w pełni zorientowany w wynikach ostatniej kolejki. Zostało wykonane zdjęcie RTG. czaszki, na podstawie którego nic stwierdzono złamania kości czaszki Młody dyżurny zaszył ranę. założył opatrunek, a przyjaciele odwieźli Paefićgo do jew luksusowej kawalerki W nocy doszło u mego do zaburzeń świadomości, którą ostatecznie stracił, zaś nad ranem spotkał się i najwyższym ^Arbitrem^- i Stwórcą. W zakładzie medycyny sądowej przeprowadzono sekcję zwłok. Lekarz stwierdził obecność śmiertelnego krwiaka nadtwas dówkowego (zob- ser. 236). Prokurator zażądał bflori choroby pacjenta. Ale co poszło nie tak?

Po pierwsze, nikogo te znacznym uszkodzeniem głowy nic powinno aę zostawię bez nadzoru pracz następne 24 godziny - w mniej poważnych przypadkach może to być nadzór rodziny czy przyjaciół Po drugie, prawidłowy obraz RTG cząstki uśpił czujność dyżurnego, który doszedł do błędnego wniosku, że mc groźnego Sad nic stało. Założenie było błędne, gdyż (o nie rłwnank kości czaszki decyduje o przebiegu /darrru a środczaszlow-y. potencjalnie śmiertelny, powoli narastający krwotok Zdjęcie RTG nie daje podstaw do *> kluczem* kraida śródfzaszkowego ani innych istotnych rmian, jest więc bez mac ronią. Przy* jakichkolwiek zaburzeniach świadomości pojawiających tą po urazie czaszki, przy podejrzeniu złamania kości czaszki, przy ranie mm łub gdy mechanizm urazu sugeruje możliwość powstania istotnego uszkodzenia struktur wewnątrzczaszkowych wskazane jest TK głowy.