FIZYKOTERAPIA
Fizjoterapia NTM
W poprzedniej części naszych rozważań dotyczących fizjoterapii nietrzymania
moczu (NTM) u kobiet (Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM
u kobiet,  RwP , 4/07) zwróciliśmy uwagę na czynniki wpływające na ryzyko
wystąpienia NTM, podstawowe zagadnienia anatomii układu moczowo-płcio-
wego oraz podstawowe zasady wykonywania zabiegu elektrostymulacji. W tej
części przedstawiamy wyniki polskich badań epidemiologicznych, zasady nauki
ćwiczeń Kegla, rodzaje ćwiczeń z zastosowaniem metody biofeedbacku oraz
trening pęcherza moczowego.
ietrzymanie moczu jest uznawane za powięzi miednicy. Ten genetyczny
Nchorobę społeczną. W Polsce do tej czynnik zaburzenia tworzenia tkanki
pory nie wykonano kompleksowych ba- łącznej może być również przyczyną
dań oceniających częstość występowania występowania wśród czynników ryzyka
NTM w naszej populacji. Bielicki i wsp. rozstępów skórnych, przepuklin i żyla-
w swoich badaniach przeprowadzonych ków odbytu. Innymi czynnikami ryzyka
w grupie 573 kobiet w wieku 17-73 lat zidentyfikowanymi w tych badaniach,
stwierdzili, że NTM wystąpiło u 28,8% w kolejności od najsilniejszego do naj-
badanych. W badaniach retrospektyw- słabszego, są:
nych przeprowadzonych w Instytucie Po-  nietrzymanie moczu w ciąży,
łożnictwa i Chorób Kobiecych Akademii  częste infekcje dróg moczowych,
Medycznej w Białymstoku poddano ana-  palenie papierosów,
lizie ankiety wypełnione przez 200 kobiet  dz
wiganie ciężarów,
w wieku 28-42 lat, które odbyły poród  występowanie uderzeń gorąca,
drogą naturalną w latach 1990-1999. An-  wydłużony II okres porodu.
kieta zawierała pytania o: wiek w trakcie Oprócz wyżej wymienionych czyn-
porodu i badania, wyliczony BMI, czas ników ryzyka wystąpienia NTM w pi-
trwania ciąży, masę urodzeniową nowo- śmiennictwie zwraca się uwagę na wiele
rodka, czas trwania I i II fazy porodu, innych przyczyn (niektóre z nich opisano
czas obserwacji po porodzie, przyrost w pierwszej części artykułu).
masy ciała w ciąży oraz o pomiary pel- Wydaje się, że nietrzymanie moczu
wimetryczne. Dodatkowo zebrano infor- u kobiet ma najczęściej charakter wie-
macje o charakterze pracy, stylu życia, loczynnikowy, począwszy od zaburzeń
momencie pojawienia się nietrzymania genetycznych, poprzez zaburzenia me-
moczu, oraz objawach i okolicznościach taboliczne i hormonalne, a skończywszy
towarzyszących nietrzymaniu moczu, na urazach mechanicznych. Ważny jest
a także przeprowadzono wywiad rodzin- fakt, że tylko niektóre czynniki mają
ny nietrzymania moczu. charakter trwały, nieulegający zmia-
nom. Natomiast większość czynników
Czynniki ryzyka NTM można i należy modyfikować poprzez
Wyniki tych badań były zaskakujące. odpowiednio zaplanowaną profilaktykę.
Mimo stosunkowo młodego wieku Do profilaktyki pierwotnej zapobiega-
kobiet biorących udział w badaniach, jącej wystąpieniu zaburzeń możemy
aż 36% z nich zdeklarowało nietrzy- zaliczyć szybkie i skuteczne leczenie
manie moczu i zaburzenia dyzuryczne. infekcji nie tylko dróg moczowych,
Zidentyfikowano też 10 podstawowych unikanie ciężkiej pracy fizycznej, ogra-
czynników ryzyka wystąpienia NTM. niczanie używek, a zwłaszcza palenia
Najistotniejsze okazało się występo- papierosów, i wczesne leczenie obja-
wanie NTM w wywiadzie rodzinnym. wów menopauzy.
Przypuszcza się, że czynnik ten ma Działania fizjoterapeutyczne należy
charakter dziedziczny i polega na zabu- wprowadzać nie tylko w ramach profilak-
rzeniu genetycznym odpowiadającym za tyki wtórnej, ale i pierwotnej. W szczegól-
nieprawidłową budowę tkanki łącznej, ności będzie to dotyczyć kobiet po pierw-
a szczególnie kolagenu. Wzmacnia to szym porodzie. We Francji, w niektórych
efekt niekorzystnych pod względem ośrodkach ginekologiczno-położniczych,
ilościowym i jakościowym przemian każda kobieta po porodzie ma spotkanie
kolagenu po porodzie. Polega on na za- z fizjoterapeutą, który uczy ją napinania
stąpieniu kolagenu I typu przez kolagen mięśni dna miednicy oraz w sytuacji
III typu w procesach gojenia się między wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń siły
innymi przeciążonych podczas porodu mięśniowej wykonuje elektrostymulację
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008 37
FIZYKOTERAPIA
tych mięśni przy użyciu elektrody dopo- miednicy:  Usiądz
. Licząc wolno od 1 do Aby zwizualizować pacjentce napięcie
chwowej. Takie działania umożliwiają 10, zacznij zaciskać mięśnie pośladków, mięśni dna miednicy, oprócz perineomio-
jak najszybsze wprowadzenie właściwie a następnie kolejno wszystkie mięśnie metru można zastosować różne urządze-
wyuczonych ćwiczeń w codzienny rytm znajdujące się wyżej, aż do miednicy . nia pomocnicze.
życia kobiety. Jest to również moment, Napinanie mięśni pośladkowych po-
kiedy kobieta nie ma trudności z identyfi- woduje wprawdzie na zasadzie synergii Biofeedback z pomiarem
kacją tych mięśni i nauką ich izolowanego wzrost napięcia mięśni dna miednicy, elektromiograficznym
napinania. ale nie jest to skurcz aktywny mięśni Obecnie najpopularniejszą metodą
Metody zachowawczego leczenia dna miednicy. nauki właściwego skurczu mięśni dna
NTM wchodzące w zakres fizjoterapii Najczęściej zalecenia ograniczają się miednicy jest biofeedback z pomiarem
to przede wszystkim ćwiczenia Kegla, do stwierdzenia  skurczyć mięśnie dna elektromiograficznym. Do pomiaru
elektrostymulacja i biofeedback. miednicy , co najczęściej kończy się napi- używa się elektrody EMG dopochwowej
naniem mięśni brzucha i przepony. Silne (póz
niej może być ona używana do elek-
Ćwiczenia Kegla napinanie tych mięśni tłoczni brzusznej trostymulacji). Elektroda umieszczona
W wielu poradnikach możemy znalez
ć może spowodować nasilenie się objawów w pochwie rejestruje skurcze mięśni
różne opisy ćwiczeń Kegla. Często są one nietrzymania moczu, a nawet obniżania pochwy. Podczas pomiaru należy kon-
skomplikowane, a czasami wręcz trudne narządów miednicy. trolować rozluz
nienie mięśni brzucha
do zrozumienia:  Stań i pośladków. Pacjentka
na czworakach, oprzyj obserwuje zmiany ak-
się na przedramionach. tywności elektrycznej
Obecnie najpopularniejszą metodą
Głowę połóż na dło- mięśni dna miednicy
nauki właściwego skurczu mięśni
niach, kolana rozstaw na monitorze kompu-
nieco szerzej niż szero- tera podczas ich napi-
dna miednicy jest biofeedback
kość bioder. Następnie nania i rozluz
niania
z pomiarem elektromiograficznym.
napnij mięśnie podsta- (rys. 1).
wy miednicy i wykonuj Tak wyedukowana
wolne okrężne ruchy pacjentka może roz-
biodrami  dziesięć razy w jedną i po Kegel w swojej pracy opublikowanej począć wykonywanie ćwiczeń Kegla.
chwili dziesięć razy w drugą stronę, w  American Journal of Obstetrics and Mogą być one wykonywane w różnych
głęboko przy tym oddychając . Czasami Gynecology w 1948 roku opisał ćwi- pozycjach. W przypadku osłabionych
zalecane ćwiczenia mogą być wręcz czenia mięśni dna miednicy za pomocą mięśni dna miednicy ćwiczenia powinny
szkodliwe:  Ćwiczenia Kegla polegają perineomiometru. Jest to rodzaj balonika być wykonywane w pozycjach leżących
na kilkakrotnym w ciągu dnia napinaniu wkładanego do pochwy, który wskazuje (odciążeniowych). Wraz ze wzrostem
mięśni okolicy odbytu i pochwy i utrzy- wartość ciśnienia wytwarzanego przez siły mięśni można przejść do pozycji
maniu około 8-10 sekund. Ćwiczenie to kurczące się mięśnie pochwy za pomocą stojącej. Ćwiczenia muszą być wykony-
można wykonywać również w trakcie od- słupa rtęci. Pacjentka miała możliwość ob- wane kilka razy dziennie, początkowo po
dawania moczu . Takie zatrzymywanie serwacji efektów skurczów, co pomagało 10-12 skurczów, oddzielonych od siebie
strumienia moczu wiąże się z ryzykiem jej w identyfikacji właściwych mięśni dna przerwą trwającą co najmniej tyle co
wytworzenia czynnościowej przeszkody miednicy. Były to klasyczne ćwiczenia skurcz. W miarę poprawy stanu klinicz-
w oddawaniu moczu, co może spowodo- z zastosowaniem metody biofeedback. nego (kontrola trzymania moczu podczas
wać poważne zaburzenia, takie jak: Jest to w zasadzie jedyna metoda, która ćwiczeń ogólnych o umiarkowanym ob-
 zaleganie moczu w pęcherzu, umożliwia właściwą naukę świadomego, ciążeniu) należy wprowadzić 1 lub 2 razy
 nawrotowe infekcje dróg moczowych, izolowanego napinania mięśni dna mied- w tygodniu ćwiczenia grupowe, których
 częstomocz, nicy. Tak więc jakiekolwiek ćwiczenia bez celem będzie zwiększenie ruchomości
 ból podczas mikcji. umiejętności prawidłowego napinania w stawach biodrowych i kręgosłupa oraz
Inne ćwiczenia dotyczą mięśni syner- mięśni dna miednicy są bezskuteczne, wzrost ogólnej sprawności fizycznej,
gistycznych, a nie samych mięśni dna a czasami wręcz szkodliwe. przeplatane ćwiczeniami Kegla.
Rys. 1. Zapis EMG skurczu i rozluz
nienia mięśni dna miednicy Rys. 2. ETS  Electromyografic Triggered Stimulation
38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
Technika ETS
Nową techniką, łączącą w jednym
zabiegu ćwiczenia napinania mięśni
dna miednicy pod kontrolą EMG-biofe-
edback z elektrostymulacją, jest tech-
nika ETS  Electromyografic Triggered
Stimulation.
Pacjentka obserwuje na ekranie
aktywność mięśni i stara się pokonać
ustalony próg zadaniowy dla skurczu
mięśni poddanych terapii. Skurcz, któ-
rego siła przekroczy ustalony próg, jest
wzmacniany stymulacją elektryczną
(rys. 2).
Tego typu zabiegi wpływają nie
tylko na wzrost siły mięśni dna mied-
nicy, ale przede wszystkim na poprawę
przewodnictwa nerwowego nerwów
ruchowych i autonomicznych mięśni
dna miednicy. Zwiększa to skuteczność
tych ćwiczeń i poprawia jakość skurczu
mięśni.
Inną metodą leczenia zachowawczego
NTM jest terapia behawioralna. Nosi ona
nazwę treningu pęcherza moczowego
i polega na wytworzeniu u pacjentki za-
chowań, przyzwyczajeń oraz odruchów
pozwalających kontrolować oddawanie
moczu. Terapia ma na celu nauczyć
pacjentkę z nieuszkodzonym układem
nerwowym hamować skurcz mięśnia
wypieracza pęcherza. Przede wszystkim
znalazła ona zastosowanie w leczeniu
niestabilności mięśnia wypieracza oraz
w leczeniu wysiłkowego i mieszanego
typu nietrzymania moczu.
W początkowym okresie należy
ustalić harmonogram godzinowy od-
dawania moczu. Na przykład można
rozpocząć od próby zachowania go-
dzinnej przerwy między mikcjami.
Gdy pacjentka radzi sobie i bez trudu
przestrzega wyznaczonych godzin odda-
wania moczu, wówczas odstęp między
mikcjami wydłuża się o 15 min. W mia-
rę poprawy napięcia mięśni zwiększa
się czas przerwy pomiędzy kolejnymi
mikcjami, aż do momentu uzyskania
rytmu oddawania moczu najlepiej co
3 godziny.
Powyższy przegląd metod fizjotera-
peutycznych wskazuje na różnorodność
możliwych do zastosowania w terapii
NTM technik. W wielu krajach euro-
pejskich fizjoterapia NTM odgrywa
ważną rolę w leczeniu tego schorzenia
i jest wskazana przed leczeniem ope-
racyjnym. W Polsce metody te są mało
popularne i brakuje ośrodków leczenia
zachowawczego NTM.
TOMASZ HALSKI, URSZULA HALSKA,
MAA
GORZATA PASTERNOK
PMWSZ w Opolu
MARCIN PASTERNOK
Samodzielny Specjalistyczny ZOZ
nad Matką i Dzieckiem w Opolu