Zadania pielęgniarki w intensywnej opiece
neurochirurgicznej
Pielęgniarka monitoruje stan chorego w celu:
qð podejmowania decyzji dotyczÄ…cych leczenia zachowawczego lub operacyjnego po urazach
czaszkowo-mózgowych
qð odwrócenia skutków uszkodzeÅ„ UN
qð Ochrona przed wtórnymi uszkodzeniami
Opieką objęci są pacjenci:
vð W Stanach zagrożenia życia (niewydolność oddechowa, zaburzenia przytomnoÅ›ci, GCS
12pkt)
vð Z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi
vð z naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (samoistny krwiak Å›ródmózgowy, krwotok
podpajęczynówkowy)
vð Z guzami najczęściej umiejscowionymi w tylnej jamie czaszki
vð Z wodogÅ‚owiem nieskompensowanym
vð Wczesny okres pooperacyjny
Intensywny nadzór neurochirurgiczny zajmuje się:
vð obserwacjÄ…
vð Monitorowaniem
vð Leczeniem
vð OpiekÄ…
Pielęgniarka:
Øð UkÅ‚ada pacjenta z gÅ‚owÄ… uniesionÄ… o 30° w stosunku do tuÅ‚owia, uÅ‚atwiajÄ…cej odpÅ‚yw krwi z
mózgu , A
óżko typu egerton, z twardym podłożem, z materacem p/odleży nowym
Øð PodÅ‚Ä…cza pacjenta do kardiomonitora
Øð ZakÅ‚ada indywidualnÄ… kartÄ™ obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego ( 0,5  2
godz.)
Øð Obserwuje stan przytomnoÅ›ci stosujÄ…c skalÄ™ GLASCOV
Øð Kontroluje wystÄ™powanie objawów oponowych
Pielęgniarka:
}ð Monitoruje, obserwuje i dokumentuje czÄ™stość oddechu i tor oddechowy
}ð Ocenia stan z
renic  szerokość i ich reakcję na światło
}ð Prowadzi pomiar saturacji krwi obwodowej
Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:
}ð Parametry krążeniowe (ciÅ›nienie tÄ™tnicze i tÄ™tno); pozwala na zaobserwowanie zmian
czynności i rytmu serca oraz wzrostu RR, które pośrednio świadczą o wzroście ciśnienia
śródczaszkowego i narastaniu obrzęku.
Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:
Øð OÅ›rodkowe ciÅ›nienie żylne (OCÅ»)
Øð CiÅ›nienie Å›ródczaszkowe (ICP) za pomocÄ… czujnika nad- lub podoponowego
Øð TemperaturÄ™ ciaÅ‚a - podwyższona temperatura powoduje zwiÄ™kszone zapotrzebowanie na tlen,
wzrost przepływu krwi przez mózg i w efekcie wpływa na wzrost ciśnienia
wewnÄ…trzczaszkowego
Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:
Øð SiÅ‚Ä™ mięśniowÄ… koÅ„czyn po obu stronach ciaÅ‚a ( niedowÅ‚ady lub porażenia)
Øð Zaburzenia czucia
Øð Zaburzenia czynnoÅ›ci zwieraczy
Øð Zabarwienie i wilgotność skóry
Pielęgniarka:
}ð rozpoznaje objawy i czynniki ryzyka Å›wiadczÄ…ce o pogorszeniu siÄ™ stanu zdrowia i informuje
o nich lekarza
Podaje środki p/obrzękowe na zlecenie lekarza i obserwuje reakcję organizmu na to leczenie
Pielęgniarka:
Øð ZakÅ‚ada do pÄ™cherza cewnik Foleya i pielÄ™gnuje wg procedury obowiÄ…zujÄ…cej na oddziale
Øð Prowadzi bilans pÅ‚ynów i obserwuje wystÄ™powanie klinicznych objawów odwodnienia, ocenia
diurezÄ™
}ð Zapewnia prawidÅ‚owe utlenowanie organizmu poprzez tlenoterapiÄ™ - cewnik donosowy,
maska twarzowa
}ð Zapewnia prawidÅ‚owÄ… wentylacje pÅ‚uc w zależnoÅ›ci od stanu chorego:
" Asystuje przy intubacji chorego
}ð Zapewnia prawidÅ‚owÄ… wentylacje pÅ‚uc w zależnoÅ›ci od stanu chorego:
" Stosuje rurkę ustno-gardłową
" Asystuje przy intubacji chorego
" Tracheostomia - asysta
" Wentylacja workiem samorozprężalnym AMBU
" Przygotowanie respiratora
" Utrzymuje drożność dróg oddechowych, wykonując toaletę dróg oddechowych
W przypadku prowadzenia sztucznej wentylacji:
}ð Przygotowuje zestaw do intubacji
}ð Asystuje przy intubacji
}ð Kontroluje pracÄ™ respiratora i szczelność ukÅ‚adu
}ð Pobiera krew do badania gazometrycznego
}ð Monitoruje stan przytomnoÅ›ci/Å›wiadomoÅ›ci pacjenta
}ð w przypadku wymiotów zakÅ‚ada siÄ™ sondÄ™ odbarczajÄ…cÄ…
}ð ZaÅ‚ożenie kaniuli do żyÅ‚y obwodowej  zabezpieczenie opatrunkiem
}ð Asystowanie przy zaÅ‚ożeniu wkÅ‚ucia centralnego - zabezpieczenie jaÅ‚owym opatrunkiem i
pielęgnowanie wkłucia wg. procedury
}ð Asystowanie przy zaÅ‚ożeniu wkÅ‚ucia dotÄ™tniczego  dokÅ‚adne oznakowanie i data zaÅ‚ożenia
Pielęgniarka:
Øð ocenia zachowanie chorego  drgawki, pobudzenie
Øð Zapewnia pacjentowi bezpieczeÅ„stwo w łóżku (stosowanie barierek zabezpieczajÄ…cych
Zapobieganie występowaniu drgawek poprzez obserwowanie chorego, delikatne wykonywanie
wszystkich czynności przy nim, ponieważ niektóre rutynowe czynności pielęgnacyjne mogą wywołać
drgawki i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
}ð PielÄ™gniarka zabezpiecza jaÅ‚owym opatrunkiem rany na skórze
}ð Kontrola zaÅ‚ożonych drenów i saczków
}ð Aktualizuje dane o pacjencie wraz ze zmieniajÄ…cym siÄ™ stanem bio-psycho-spoÅ‚ecznym
}ð Dokumentowanie obserwacji i dziaÅ‚aÅ„
}ð Zapewnienie prawidÅ‚owej pielÄ™gnacji skóry, bÅ‚on Å›luzowych i narzÄ…du ruchu, stosownie do
aktualnego stanu chorego, do momentu wykluczenia złamań kostnych i uszkodzeń rdzenia
kręgowego
Działania profilaktyczne:
qð Zapobieganie powikÅ‚aniom ze strony ukÅ‚adu oddechowego  ćwiczenia oddechowe, drenaż
ułożeniowy
qð Zapobieganie powikÅ‚aniom ze strony ukÅ‚adu moczowego
qð Zapobieganie powikÅ‚aniom ze strony ukÅ‚adu pokarmowego (regulacja wypróżnieÅ„, Å‚agodzenie
nudności, wymiotów)
qð Zapobieganie powikÅ‚aniom zakrzepowym
qð Zapobieganie powikÅ‚aniom skórnym
qð UdziaÅ‚ w leczeniu dietetycznym  czÄ™sto w pierwszych dobach po urazie żywienie
pozajelitowe jest jedynym możliwym do wprowadzenia, elementem terapii żywieniowej
W przypadku wzmożonego ciśnienia z powodu narastania krwiaka śródczaszkowego - przygotowanie
do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym