ROZDZIAA

40
R o z d z i a ł
40
Zespoły gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej
Terry C. Lairmore i Jeffrey F. Moley
neuroendokrynnych (NET) u chorych z genetycznie
Zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1
potwierdzonym zespołem MEN 1.
Zespoły gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 Zespoły MEN charakteryzuje różny wzorzec eks-
presji. Zespół MEN 1 w pełnej ekspresji charakteryzu-
je się rozwojem mnogich guzów przytarczyc, guzów
neuroendokrynnych trzustki i dwunastnicy, gruczola-
ków przedniego płata przysadki mózgowej, rakowia-
Za zespoły gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej ków górnego odcinka przewodu pokarmowego i gra-
(MEN  multiple endocrine neoplasia) typu 1 i 2 odpowia- sicy oraz innych towarzyszących nowotworów. Zespół
dają zmiany genetyczne w genach supresorowych i pro- MEN 2A charakteryzuje się rozwojem MTC, guzów
toonkogenach. Te zespoły dziedzicznych nowotworów chromochłonnych i guzów przytarczyc, natomiast na
charakteryzują się występowaniem transformacji no- zespół MEN 2B składa się MTC, guzy chromochłonne,
wotworowej w wielu docelowych tkankach endokryn- nerwiaki błon śluzowych, nieprawidłowości budowy
nych, a także patologicznymi zmianami tkanek nieen- szkieletu, ganglioneuromatoza przewodu pokarmowe-
dokrynnych. Towarzyszące im guzy endokrynne mogą go i wyraz
na sylwetka marfanoidalna.
mieć charakter łagodny lub złośliwy i mogą rozwijać
się zarówno synchronicznie, jak i metachronicznie.
ZESPÓA
GRUCZOLAKOWATOŚCI
W obrębie dotkniętej chorobą docelowej tkanki endo-
WEWN
TRZWYDZIELNICZEJ TYPU 1
krynnej rozwój cech mikroskopowej inwazyjności lub
makroskopowo ewidentnego wieloogniskowego raka
Badania genetyczne i patogeneza
jest zwykle poprzedzony występowaniem rozlanego
rozrostu preneoplastycznego. W przypadku zespołów Gen MEN 1 początkowo zmapowany na chromosomie
MEN genetyczna predyspozycja do rozwoju wielu no- 11q13 w wyniku kombinacji sprzężenia genetycznego
wotworów endokrynnych o złośliwym potencjale doty- i mappingu delecji guza [1] został ostatecznie zidenty-
czy generalnie zdrowych młodych ludzi. Co szczegól- fikowany w wyniku miejscowego klonowania w 1997
nie istotne, niedawne odkrycie specyficznych genów, roku [2]. MEN 1 jest przypuszczalnie genem supreso-
odpowiedzialnych za rozwój zespołów MEN 1 i 2, po- rowym, którego białko  jak się uważa  działa hamu-
zwoliło na opracowanie strategii badań genetycznych, jąco na wzrost komórkowy i proliferację, stąd też cał-
co umożliwia wczesne podjęcie leczenia operacyjnego. kowite wypadnięcie jego funkcji powinno prowadzić
Wczesna tyreoidektomia jest wskazana u chorych z ge- do niekontrolowanego wzrostu komórki i transformacji
netycznym rozpoznaniem MEN 2. Celem tego zabiegu nowotworowej. Zgodnie z teorią  podwójnego uderze-
jest niedopuszczenie do dalszego rozwoju przerzutów nia pierwszym czynnikiem jest mutacja odziedziczona
regionalnych lub odległych raka rdzeniastego tarczycy w linii germinalnej, która odpowiada za wrażliwość na
(MTC  medullary thyroid carcinoma). Natomiast ostatnio nowotworzenie w obrębie dotkniętych nią tkanek. Eli-
bardziej kontrowersyjny jest wybór optymalnego mo- minacja pozostałej kopii czynnościowej w obrębie poje-
mentu do wczesnej interwencji chirurgicznej w celu za- dynczej komórki w wyniku przypadkowej mutacji soma-
pobieżenia rozsiewowi potencjalnie złośliwych guzów tycznej lub drugiego uderzenia (np. delecji genu) prowadzi
247
248 Część VIII Chirurgia endokrynologiczna
do ekspansji klonalnej i rozwoju raka. Wystąpienie zin- czynniki regulatorowe cyklu komórkowego. W kilku
dywidualizowanych czynników o charakterze drugiego niedawnych badaniach zasugerowano, że poprzez pro-
uderzenia w obrębie kilku organów docelowych wyja- mowanie modyfikacji histonu za pomocą wybranych
śnia wieloogniskowość choroby, tak charakterystyczną promotorów genów białko menin promuje podtrzymy-
dla zajętych tkanek endokrynnych. Mutacje somatyczne wanie transkrypcji krytycznych czynników regulatoro-
w obrębie genu MEN 1 pojawiają się często w sporadycz- wych cyklu komórkowego o zasadniczym znaczeniu dla
nych gruczolakach przytarczyc, guzach o typie insulino- kontroli wzrostu normalnych komórek endokrynnych.
ma, gastrinoma, gruczolakach przysadki i rakowiakach Odkrycia te sugerują, że białko menin może odgrywać
oskrzela, potwierdzając, że utrata genu MEN 1 przyczy- rolę mediatora podczas czynności supresyjnej poprzez
nia się do rozwoju podgrupy niepodlegających dziedzi- regulację procesu metylacji histonów w obrębie regio-
czeniu guzów endokrynnych. nów promotorowych genów HOX i p18Ink4c, p27Kip1, a być
Gen MEN 1 składa się z 10 eksonów o rozpiętości może także i innych inhibitorów CDK.
9 kb genomicznego DNA i koduje 610-aminokwasowe Białko MML (mixed-lineage leukemia) jest zmutowaną
białko, nazywane białkiem menin [2]. Ekspresja białka metylotransferazą histonową, spotykaną w pewnej gru-
menin jest wszechobecna zarówno w tkankach endo- pie ostrych białaczek. Wykazano, że białko supresoro-
krynnych, jak i nieendokrynnych. Inaczej niż w przy- we menin jest zasadniczym czynnikiem onkogenetycz-
padku jądrowych mechanizmów sygnałowych, analiza nym w patogenezie białaczek związanych z MML [8,
sekwencji białka menin nie wykazuje istotnej homologii 9]. Istnieje pewien nieoczekiwany paradoks, dotyczący
w stosunku do innych znanych rodzin białek. Sekwen- interakcji między białkiem menin, które jest produk-
cja białka menin jest bardzo konserwatywna z ewolu- tem białkowym genu supresorowego, i MML, który jest
cyjnego punktu widzenia, bo wykazuje 98% zgodności produktem protoonkogenu. W komórkach hematopo-
z mysim MEN 1. Wypadnięcie obu alleli MEN 1 prowa- etycznych białko menin współdziała (zachowując się
dzi u myszy do śmierci embrionu [3], co sugeruje, że jak zasadniczy kofaktor onkogenny) ze zmutowanym
białko menin ma zasadnicze znaczenie we wczesnym białkiem MML, odgrywając z nim wspólnie rolę w pa-
rozwoju i może odgrywać większą rolę w regulacji togenezie białaczki. W komórkach neuroendokrynnych
wzrostu komórkowego, który nie podlega regulacji dzika odmiana białka menin wchodzi w interakcje
w tkankach endokrynnych, zajętych chorobą w zespole z białkiem MML, by promować ekspresję inhibitorów
MEN 1. Heterozygotyczne myszy MEN 1+/- wykazują antyproliferacyjnych CDK (p18, p27), które odgrywają
utratę somatyczną dzikich odmian alleli MEN 1 w ob- prawdopodobnie podstawową rolę w aktywności su-
rębie komórek guza [3], co prowadzi do rozwoju kon- presorowej menin. Stosując metodę mikropłytkowej
stelacji guzów endokrynnych, znacząco podobnych do analizy szerokogenowej immunoprecypitacji chroma-
zespołu MEN 1 u ludzi. tyny, wykazano ostatnio częstą bliską kolokację biał-
Białko menin jest dominującym białkiem jądrowym ka menin z kompleksem białkowym, modyfikującym
wiążącym się z JunD, członkiem AP-1 z rodziny czyn- strukturę chromatyny, i potwierdzono, że może on także
ników transkrypcyjnych, i odpowiada za transkrypcję wiązać wiele innych promotorów poprzez alternatyw-
mediowaną przez JunD. Ponadto białko menin  jak się ny mechanizm [10]. Utrata mysiego genu supresorowe-
okazało  fizycznie wchodzi w interakcję z różnymi od- go Men 1 in vitro przez mysie fibroblasty embrionalne
mianami innych białek, w tym czynnikami transkryp- przyspiesza cykl komórkowy poprzez przejście z fazy
cyjnymi, czynnikami obróbki DNA, białkami napraw- G0/G1- do fazy S, a in vivo związane allele Men 1 mogą
czymi DNA i białkami szkieletowymi komórki (Smad3, być wycięte w sposób kontrolowany na pewien czas, co
NF-kappaB, nm23, Pem, FANCD2, RPA2, ASK i inne) bezpośrednio wzmacnia proliferację komórek wysepek
[4,5]. Wyniki wszystkich ostatnich badań nie pozwalają trzustkowych [11]. Rola białka menin jako białka supre-
na jasne przedstawienie obrazu mechanizmów aktyw- sorowego jest złożona i nie została jak dotąd całkiem
ności supresorowej białka menin, a także szczegółowe wyjaśniona, pomimo tych ostatnich odkryć.
określenie jego roli w tumorogenezie endokrynnej, cho- W obrębie genu MEN 1 opisano ponad 300 niezależ-
ciaż różne interakcje tego białka sugerują kluczową rolę nych mutacji (omówionych w pozycji piśmiennictwa nr
w regulacji transkrypcji, obróbki i naprawy DNA oraz 12). Dlatego też istnieje prawie tak wiele unikatowych
zachowaniu integralności cytoszkieletu. mutacji, jak wiele jest genetycznie niezależnych rodzin.
Wykazano, że nadekspresja białka menin osłabia fe- Wśród rozmaitych mutacji MEN 1 znajdują się mutacje
notyp przekształconych komórek Ras NIH-3T3, co jest nonsensowne, zmieniające sens, zmiany ramki odczytu
równoznaczne z jego przypuszczalną funkcją supresoro- i delecje, a także defekty prowadzące do rozdzielenia
wą. Ponadto wysunięto przypuszczenie co do możliwej RNA. Mutacje są rozrzucone po całej sekwencji kodują-
roli białka menin w ograniczaniu aktywności telomerazy cej i w obrębie połączeń genów intron-ekson (ryc. 40-1).
w komórkach somatycznych, co przynajmniej w części Około jedna trzecia spośród opisanych mutacji w obrę-
tłumaczy jego właściwości supresorowe. Jak niedawno bie genu MEN 1 prowadzi do przedwczesnego zakoń-
wykazano, białko menin reguluje procesy transkrypcji czenia translacji i procesu wydłużania C-końcowego
w obrębie zróżnicowanych komórek poprzez wiązanie fragmentu białka menin. W zespole MEN 1 nie stwier-
i modulację aktywności metylotransferazy histonowej dzono występowania prostej korelacji genotypowo-fe-
kompleksu białek jądrowych w kierunku aktywacji wy- notypowej, chociaż opisano różne odmiany fenotypowe
branych genów, do których należą zależne od cyklin tej choroby (izolowana nadczynność przytarczyc, częste
kinazy inhibitorowe p27Kip1 i p18Ink4c [6,7], a także inne występowanie prolaktinoma).
 Rozdział 40 Zespoły gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej 249
MUTACJE GERMINALNE GENU MEN 1
149Ggtct
Del 11 +1
gc 1
C241R
ga+1
G156D
ga 9
12 3 4 5 6 7 8 9 10
*210,211delACAG
Y313X
219insA W471X
Q349X
*307delC 319delAT 559insC
464,465delGGCC
263-266del9
*W341X
Q393X
*N527X
Rycina 40-1 Mutacje germinalne w obrębie genu MEN 1 w grupie 25 krewnych. Mutacje są rozmieszczone w obrębie dziewięciu
kodujących eksonów genu. Zaburzenia genetyczne mogą obejmować zmianę sensu, mutację nonsensowną, zmianę ramki od-
czytu lub defekt dzielący RNA, które mogą wystąpić gdziekolwiek w obrębie eksonów kodujących i bezpośrednio otaczających
je sekwencji intronów. Powyżej ryciny przedstawiono pięć defektów dzielących i dwie mutacje zmieniające sens genu MEN 1,
a poniżej ryciny także siedmiu mutacji nonsensownych i sześciu mutacji zmieniających ramkę odczytu. (Za: Mutch MG, Dilley
WG, Sanjurjo F et al: Germline mutations in the multiple endocrine neoplasia type 1 gene: Evidence for frequent splicing defects.
Hum Mutat 13:175-185, 1999).
Obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach możliwe etnicznych, nie stwierdzając predylekcji do żadnej z ras.
jest przeprowadzenie badań genetycznych, ale z pew- Gen MEN 1 wykazuje się zasadniczo 100% penetracją,
nymi ograniczeniami. Wykrycie mutacji wiążącej się ale różnym stopniem ekspresji, tak więc każdy z chorych
z chorobą w rodzinie, w której już wcześniej zdefinio- może prezentować niektóre, ale niekoniecznie wszyst-
wano specyficzną zmianę genetyczną, jest proste. Na- kie składowe zespołu. Najczęstszą nieprawidłowością,
tomiast w nowej rodzinie konieczne jest pracochłonne występującą w MEN 1, jest wielogruczołowy rozrost
przebadanie kolejnych sekwencji kodujących połączenia przytarczyc, który zasadniczo ma miejsce u 98 100%
intron-ekson w celu dokonania oceny wszystkich moż- chorych. Guzy neuroendokrynne trzustki i dwunast-
liwych mutacji. Z formalnego punktu widzenia zasad- nicy (cechujące się złośliwym potencjałem) występują
nicze znaczenie dla wszechstronnego programu badań u około 30 80% chorych, a guzy przysadki ujawniają
genetycznych ma poradnictwo genetyczne i uzyskanie się klinicznie u około 15 50% chorych. W badaniach
uświadomionej zgody chorego na potencjalne wykorzy- autopsyjnych opisano zmiany patologiczne w obrębie
stanie wiedzy, pochodzącej z przeprowadzanych badań wszystkich trzech tkanek wewnątrzwydzielniczych
genetycznych, w dalszym leczeniu, z zachowaniem za- zasadniczo u wszystkich chorych. Guzy endokrynne,
strzeżeń, wynikających z prawa do prywatności i prawa rozwijające się w przebiegu rodzinnej postaci zespołu
do pełnej informacji medycznej. MEN 1, w porównaniu z guzami endokrynnymi roz-
wijającymi się sporadycznie charakteryzują się pojawia-
niem się u chorych w młodszym wieku, wieloognisko-
Obraz kliniczny i leczenie
wym zajęciem docelowych tkanek endokrynnych i rów-
noległym rozwojem nowotworów w różnych tkankach
Podstawową cechą, która rozwija się zasadniczo
endokrynnych.
u wszystkich chorych z wrodzoną mutacją MEN 1 jest
Manifestacja kliniczna zespołu u chorych z MEN 1 za-
hiperkalcemia spowodowana wielogruczołowym roz-
leży od rodzaju zajętej tkanki endokrynnej, rodzaju pro-
rostem przytarczyc. U chorych mogą także wystąpić
dukowanego w nadmiarze hormonu lub miejscowego
NET trzustki i dwunastnicy, rakowiaki oskrzeli i gra-
oddziaływania masy guza, a także od skłonności no-
sicy, a także gruczolaki przedniego płata przysadki.
wotworu do złośliwej progresji. W przeszłości najczęst-
U chorych z zespołem MEN 1 występują ponadto
szymi dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych
znacznie częściej rakowiaki oskrzeli i grasicy, guzki tar-
były ciężkie dolegliwości wrzodowe lub hipoglikemia,
czycy, rozrost guzkowy kory nadnerczy, tłuszczaki, wy-
będące następstwem nadmiaru hormonów. W ostat-
ściółczaki i skórne naczyniowłókniaki. Klinicznie zespół
nim czasie główną przyczyną śmiertelności u chorych
MEN 1 jest zdefiniowany jako występowanie u chorego
z zespołem MEN 1 jest złośliwa progresja nowotworów
nowotworów w obrębie przynajmniej dwóch docelowo
neuroendokrynnych trzustki bądz
też złośliwych rako-
endokrynnych tkanek (w przytarczycach, wewnątrz-
wiaków klatki piersiowej.
wydzielniczej części trzustki, przysadce), a rodzinny
zespół MEN 1 jest zdefiniowany poprzez dodatkowe
Przytarczyce
występowanie przynajmniej jednego typu guza u krew-
Najczęstszą patologią endokrynną (>98% chorych)
nych pierwszego stopnia.
w zespole MEN 1 są wielogruczołowe zmiany guzowa-
Zespół MEN 1 stwierdza się równie często u męż-
te przytarczyc. Guzy przytarczyc w zespole MEN 1 są
czyzn i u kobiet, co wynika z autosomalnie dominu-
wynikiem rozrostu klonalnego wskutek inaktywacji
jącego sposobu dziedziczenia. Zespół MEN 1 opisano
obu alleli genu supresorowego MEN 1, do czego do-
w różnych regionach geograficznych i w wielu grupach
250 Część VIII Chirurgia endokrynologiczna
przytarczyc, gdy mniej niż 15% chorych ma chorobę
wielogruczołową. Powiększenie przytarczyc u chorych
z zespołem MEN 1 zwykle ma charakter asymetryczny
(ryc. 40-2), co zawsze stwierdza się w przypadku jed-
norazowej interwencji [13].
Zazwyczaj pierwszą biochemiczną nieprawidłowo-
ścią, wykrywaną u chorych z MEN 1, jest hiperkalcemia,
która może wyprzedzać o kilka lat wystąpienie klinicz-
nych objawów NET trzustki lub gruczolaka przysadki.
Bezobjawową hiperkalcemię stwierdza się u wielu cho-
rych w toku wieloletniej obserwacji. Czasem zdarzają
się kamica nerkowa lub powikłania w zakresie kośćca,
lecz niezbyt często. Zasadniczo nadczynność przytar-
czyc u chorych z MEN 1 ujawnia się we wcześniejszym
wieku i zazwyczaj powoduje łagodniejszą hiperkalce-
mię niż obserwowana u chorych ze sporadyczną po-
stacią pierwotnej nadczynności przytarczyc. Rozpozna-
nie polega na wykazaniu podwyższonego osoczowego
Rycina 40-2 Fotografia czterech przytarczyc, wyciętych chore-
stężenia wapnia z towarzyszącym nieadekwatnie pod-
mu z zespołem MEN 1, ułożonych zgodnie z ich lokalizacją na
wyższonym stężeniem parathormonu (PTH). Chorzy
szyi. Zwraca uwagę asymetria guzów przytarczyc ze znacznie
z MEN 1 mają zwykle znacznie podwyższone wyda-
powiększonymi górnymi przytarczycami i słabiej powiększo-
lanie wapnia w 24-godzinnej zbiórce moczu. U cho-
nymi dolnymi przytarczycami. Przytarczyca lewa dolna była
rych z genetycznie potwierdzonym zespołem MEN 1,
zlokalizowana w obrębie górnego bieguna grasicy.
przechodzących prospektywne biochemiczne badania
przesiewowe, moment wystąpienia hiperkalcemii wy-
chodzi w następstwie dwóch odrębnych zdarzeń, stąd stępuje zazwyczaj między 11 a 14 rokiem życia [14]
też ze ściśle genetycznego punktu widzenia mają (ryc. 40-3).
charakter mnogich gruczolaków [13]. Przeciwnie jest Celem leczenia operacyjnego nadczynności przytar-
w przypadkach sporadycznej pierwotnej nadczynności czyc u chorych z zespołem MEN 1 jest osiągnięcie moż-
OSOCZOWE ST
ŻENIE WAPNIA A WIEK CHORYCH Z POTWIERDZENIEM GENETYCZNYM
11,5
Pacjent 1
Pacjent 2
Pacjent 3
11
Pacjent 4
Pacjent 5
Pacjent 6
10,5
10
9,5
9
010152025
5
Wiek (lata)
Rycina 40-3 Osoczowe stężenia wapnia w zależności od wieku i płci chorych genetycznie obciążonych zespołem MEN 1. Dane
te zbierano prospektywnie po genetycznym potwierdzeniu rozpoznania. Każda krzywa jest oznaczona innym kolorem i dotyczy
innego chorego zgodnie z legendą zamieszczoną w górnym lewym rogu. Osoczowe stężenie wapnia (mg/dl) przedstawiono
w odniesieniu do wieku (lata). Górna granica zakresu referencyjnego dla wapnia została oznaczona linią przerywaną. W tej wy-
selekcjonowanej podgrupie chorych z dodatnim wynikiem badań genetycznych, obserwowanych prospektywnie, ewidentny jest
gwałtowny wzrost stężenia wapnia między dziesiątym a piętnastym rokiem życia. (Za: Lairmore TC, Piersall LD, DeBenedetti
MK et al.: Clinical genetic testing and early surgical intervention in patients with multiple endocrine neoplasia type 1 [MEN1].
Ann Surg 239:637-647, 2004).
Osoczowe stężenie wapnia (mg/dl)
 Rozdział 40 Zespoły gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej 251
liwie najniższego odsetka nawrotowej hiperkalcemii
Trzustka i dwunastnica
przy jednoczesnej minimalizacja ryzyka wystąpienia
Drugą co do częstości składową zespołu MEN 1 są
utrwalonej niedoczynności przytarczyc. Ze względu na
NET dwunastnicy i trzustki. U 30 80% (w zależności
to, że chorzy z MEN 1 mają chorobę wielogruczołową,
od metodyki badania) chorych z MEN 1 rozwijają się
w grupie tej obserwuje się znacząco wyższy odsetek
klinicznie jawne guzy. Guzy te, razem z rakowiakami
nawrotowej i przetrwałej nadczynności przytarczyc
wewnątrz klatki piersiowej, niosą ze sobą istotny poten-
po paratyreoidektomii niż u chorych ze sporadycz- cjał złośliwości i odpowiadają za większość powikłań
ną pierwotną nadczynnością przytarczyc. Do ostatnio
i śmiertelność u chorych z MEN 1. Zmiany patologiczne
akceptowanych zabiegów operacyjnych u chorych
są zazwyczaj wieloogniskowe, a rozlany rozrost komó-
z MEN 1 zalicza się albo subtotalną paratyreoidekto- rek wysepek trzustkowych i tworzenie mikrogruczola-
mię (usunięcie 3 i pół przytarczycy) z pozostawieniem
ków mogą następować w obszarach trzustki odległych
remnantu przytarczycy na szyi, albo całkowitą paraty- od makroskopowo widocznego guza. Guzy gastrino-
reoidektomię (wycięcie całkowite wszystkich czterech
ma często występują w obrębie ściany dwunastnicy lub
przytarczyc) z autotransplantacją tkanki przytarczyc
w okolicy pozatrzustkowej. Guzy okolicy głowy trzust-
do mięśni przedramienia. Konieczne jest także wyko- ki i dwunastnicy u chorych z MEN 1 powodują objawy,
nanie tymektomii z dostępu szyjnego ze względu na
wynikające albo z ich nadmiernej czynności wydziel-
możliwość ektopowej lokalizacji tkanki przytarczyco- niczej, albo z efektu masy guza, i cechują się dużym
wej lub obecność dodatkowej przytarczycy w jednym
potencjałem złośliwienia.
z górnych biegunów grasicy. Generalnie u chorych
U chorych z MEN 1 najczęściej występują nieczynne
z MEN 1 przed pierwszym zabiegiem operacyjnym
hormonalnie NET trzustki oraz NET wydzielające poli-
nie ma potrzeby wykonywania przedoperacyjnych
peptyd trzustkowy. Najczęstszym czynnym hormonalnie
badań obrazowych, ponieważ właściwe ich leczenie
guzem NET u chorych z MEN 1 jest gastrinoma. Do
i tak polega na wykonaniu obustronnej eksploracji
objawów stwierdzanych u chorych z hipergastryne-
szyi ze śródoperacyjną identyfikacją wszystkich czte- mią lub zespołem Zollingera-Ellisona (ZES) należą bóle
rech przytarczyc. Nieinwazyjne badania lokalizacyjne,
w nadbrzuszu, zapalenie refluksowe przełyku, biegun-
takie jak scyntygrafia przytarczyc i badanie USG szyi,
ka wydzielnicza i utrata masy ciała. W obecnych cza-
są natomiast pomocne w lokalizacji przytarczyc przed
sach, kiedy w leczeniu rozpowszechnione są inhibitory
zabiegiem reoperacji.
pompy protonowej, czynna postać choroby wrzodowej
Wciąż trwa dyskusja na temat optymalnego zabiegu
jest stwierdzana w chwili rozpoznania u około 20% cho-
operacyjnego w zakresie przytarczyc u chorych z ze- rych. Czasami chorzy mogą doświadczać ciężkiej skazy
społem MEN 1. W okresie do 5 lat po zabiegu odse- wrzodowej, a także zwężenia lub perforacji przełyku,
tek nawrotowej nadczynności przytarczyc u chorych
spowodowanego zapaleniem refluksowym. Rozpozna-
z chorobą wielogruczołową w przebiegu MEN 1 wy- nie gastrinoma polega na wykazaniu hipersekrecji kwa-
nosi od 30 40%, co odzwierciedla genetyczne podło- su żołądkowego (>15 mEg/l u nieoperowanych chorych,
że predyspozycji, wynikającej z istnienia  pierwszego
lub >5 mEq/l u chorych po przebytym leczeniu opera-
uderzenia w każdej komórce przytarczyc. Potencjalną
cyjnym choroby wrzodowej) w powiązaniu z podwyż-
zaletą całkowitej paratyreoidektomii i heterotropowej
szonym osoczowym stężeniem gastryny na czczo (>100
autotransplantacji do przedramienia jest możliwość ła- pg/ml). Rozpoznanie może potwierdzić nieprawidłowy
twiejszego leczenia nawrotowej nadczynności przytar- wynik testu z sekretyną.
czyc, jeżeli dojdzie do jej wystąpienia, poprzez wycięcie
Guzy gastrinoma, rozwijające się u chorych z MEN
przeszczepionej tkanki, co można zrobić w znieczule- 1, są zazwyczaj złośliwe (około 80%), co potwierdza-
niu miejscowym (unikając ewentualnych powikłań po- ją przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych bądz

wtórnej operacji w obrębie szyi). Subtotalna resekcja
przerzuty odległe. Dawniej uważano, że gastrinoma
 jak uważa wielu autorów  prowadzi do podobnych
lokalizują się głównie w obrębie głowy trzustki w re-
wyników bez narażania się na ryzyko utrwalonej hi- jonie tzw. trójkąta gastrinoma. Nowsze dane sugerują,
pokalcemii w przypadku niewydolności autoprzesz- że gastrinoma u chorych z MEN 1 występują częściej
czepu [15, 16]. W ostatnim czasie oba sposoby leczenia
w ścianie dwunastnicy [18,19] (ryc. 40-4). Ze względu
dają zasadniczo takie same rezultaty, a odpowiedz
na
na małą wielkość gastrinoma mogą nie zostać zlokali-
pytanie, która z technik jest lepsza, będzie możliwa
zowane w przedoperacyjnych badaniach obrazowych,
po uzyskaniu wyników prospektywnych badań z ran- takich jak tomografia komputerowa (TK) i angiogra-
domizacją. Póz
na transplantacja autologicznej tkanki
fia. Gastrinoma w obrębie ściany dwunastnicy i gło-
przytarczyc, poddanej krioprezerwacji, zmniejsza od- wy trzustki bywają z powodzeniem lokalizowane za
setek chorych z przetrwałą pooperacyjną hipokalce- pomocą ultrasonografii endoskopowej. Istnieją kontro-
mią po obu wyżej omówionych zabiegach. W jednym
wersje co do możliwości rozwoju gastrinoma pierwot-
z ostatnich badań [17] w około 60% przypadków au- nie w obrębie węzłów chłonnych. Chociaż niekiedy
toprzeszczepione tkanki krioprezerwowanych przy- uzyskiwano biochemiczne wyleczenie po wycięciu
tarczyc wykazywały cechy żywotności przeszczepu
gastrinoma w lokalizacji węzłowej [20], to nie ma ja-
w badaniu gradientu żylnego stężenia PTH między
sności, czy nie są to przypadki ukrytego i niezlokali-
ramieniem po stronie przeszczepu i stronie przeciw- zowanego ogniska pierwotnego gastrinoma w obrębie
nej, a w 40% przypadków autoprzeszczepy zapewnia- trzustki lub ściany dwunastnicy z przerzutami do wę-
ły wystarczającą suplementację.
złów chłonnych.