PRACA MAGISTERSKA  Maria Kadyjewska
Ocena skuteczności treningu chodu na bieżni u osób starszych z
zaburzeniami równowagi.
1
I. WST
P.
Doniesienia WHO i ośrodków badawczych potwierdzają fakt, że w ostatnim
stuleciu obserwuje się wydłużenie życia ludzkiego. GUS szacuje, że w 2010 roku osoby
po 60 roku życia będą stanowić 14,5% populacji, a w 2020 roku wskaz
nik ten wyniesie
22,4%. Starzenie się społeczeństwa jako proces stały i nieuchronny stanowi poważne
wyzwanie dla cywilizacji oraz rehabilitacji geriatrycznej [49,60,65].
U osób starszych obserwuje się pogorszenie praktycznie wszystkich cech
motorycznych. Obniża się siła mięśniowa, pogarsza koordynacja nerwowo-mięśniowa,
upośledzeniu ulega gibkość i równowaga. Dochodzi do stopniowego ograniczenia
aktywności fizycznej oraz eliminowania wysiłku fizycznego, co w konsekwencji
wpływa na regres sprawności fizycznej [40,65].
Do wymienionych ograniczeń osób starszych dołączają się ponadto różnorodne
schorzenia przewlekłe - typowe dla tego okresu ontogenetycznego, takie jak:
nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca typu 2, choroba zwyrodnieniowa stawów
i/lub kręgosłupa, osteoporoza, a także choroba Alzheimera. Zmiany inwolucyjne
występują również w obrębie narządu wzroku. W związku z powyższym odmienna staje
siÄ™ percepcja otoczenia [40].
Wszystko to sprawia, że osoba starsza staje się szczególnie podatna na upadki,
które mogą być tragiczne w skutkach. Stanowią one zagrożenie nie tylko dla długości,
ale i jakości życia osób w wieku podeszłym. Następstwa upadków są jedną z głównych
przyczyn niepełnosprawności i śmiertelności ludzi starszych. Prowadzą one do utraty
samodzielności i uzależnienia od osób trzecich. Można powiedzieć, że w tej grupie
wiekowej stanowią problem społeczny, mający poważne skutki medyczne
i ekonomiczne [28,40,50,65].
Dlatego tak istotne staje się przeciwdziałanie upadkom. Na całym świecie
stosuje się szereg działań prewencyjnych, na które składają się: prawidłowa ocena
pacjenta pod kątem narażenia na upadki, likwidacja zagrożeń środowiskowych,
skuteczne leczenie chorób ostrych, przewlekłych, modyfikacja farmakoterapii oraz
rehabilitacja. Największą skuteczność mają działania zintegrowane, ukierunkowane na
kilka czynników ryzyka upadków. Znamienne jednak znaczenie przypisuje się
ćwiczeniom kształtującym równowagę, koordynację i siłę mięśniową. Poprawa kontroli
równowagi oraz usprawnienie mechanizmów odpowiedzialnych za jej utrzymanie po
zadziałaniu bodz
ca powodującego odchylenie od niej, to priorytetowe cele działań
opieki zdrowotnej nad osobami starszymi [47,50,65].
2
Obecnie w rehabilitacji geriatrycznej stosuje się różnorodne sposoby
kształtowania równowagi. Wśród nich można wymienić: ćwiczenia na podłożu
stabilnym (m.in. pozycje równoważne, wspięcia na palce, pokonywanie torów
przeszkód, przejście po wytyczonej linii) jak i mobilnym (ćwiczenia z wykorzystaniem
różnorodnych przyrządów lub przyborów takich jak piłki szwajcarskie, poduszki typu
aero-step i DYNAIR oraz ruchome platformy [40].
U pacjentów w podeszłym wieku w celu poprawy równowagi można
wykorzystać również ćwiczenia sensomotoryczne oraz komputerowy trening tej cechy
motorycznej na platformie balansowej z wykorzystaniem zjawiska biologicznego
sprzężenia zwrotnego [27,30,65].
Aktualnie dużą popularność nie tylko w Chinach, ale także w USA i na
zachodzie Europy zdobyły programy ćwiczeń zawierające elementy Tai Chi. Naukowcy
twierdzą, że ta forma ćwiczeń ma pozytywny wpływ na równowagę ciała człowieka.
Statystyki potwierdzają ten fakt i pokazują, że upadki i złamania nasady bliższej kości
udowej wśród osób rasy żółtej, praktykujących Tai Chi należą do rzadkości [30,61].
W rehabilitacji geriatrycznej pacjentów ze schorzeniami, którym towarzyszy
osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia równowagi zastosowanie może znalez
ć chód
do tyłu. W trakcie tego rodzaju lokomocji ze względu na ograniczone pole widzenia
dochodzi do znacznego pobudzenia czucia prioprioceptywnego. Ponadto rozwija siÄ™
czucie kinestetyczne, przedłużona jest praca mięśni prostujących staw kolanowy,
zwiększa się stabilizacja mięśniowa głowy, tułowia oraz miednicy, a także pobudzane
są mięśnie głębokie grzbietu, brzucha i pośladków. Wszystkie te elementy w istotny
sposób mogą wpływać na równowagę ciała człowieka, co skłania do założenia, że chód
do tyłu na bieżni ruchomej może okazać się skuteczną formą kształtowania tej cechy
motorycznej. Potwierdzają to naukowcy ze Stanów Zjednoczonych. Uważają oni, iż
trening chodu do tyłu może znacznie usprawnić równowagę statyczną i dynamiczną
ciała, a jej poprawa jest szczególnie istotna w grupie osób starszych, najbardziej
narażonych na niebezpieczne dla ich zdrowia i życia upadki [10,31,59].
3
II. CHARAKTERYSTYKA RÓWNOWAGI CIAA
A CZA
OWIEKA.
1. Pojęcie równowagi i stabilności ciała człowieka.
W literaturze spotykamy stosowane zamiennie, (choć nie tożsame) pojęcia -
równowaga i stabilność posturalna [6].
Równowaga to  pewien określony stan układu posturalnego . Charakteryzuje się
on pionową orientacją ciała, osiągniętą dzięki zrównoważeniu sił i ich momentów
działających na ciało [6].
Równowagę możemy rozpatrywać dwuaspektowo a mianowicie jako statyczną
i dynamiczną. Tą pierwszą rozumiemy jako możliwość utrzymania wymaganej postawy
z niewielkimi tylko bocznymi wychyleniami ciała znajdującego się w bezruchu.
Równowaga dynamiczna to natomiast zdolność do utrzymania się w postawie stojącej
połączonej z wychylaniem i poruszaniem bez upadania [27,39].
Układ równowagi odpowiada za:  dostarczenie aktualnych danych o pozycji
ciała w przestrzeni, kierunku i prędkości jego ruchu; szybką, zapobiegającą upadkowi
reakcję, korygującą położenie środka ciężkości w obrębie pola podstawy; kontrolę
ruchu gałek ocznych w celu utrzymania prawidłowego obrazu otaczającej przestrzeni,
podczas ruchu danej osoby, jej otoczenia lub obu jednocześnie [21].
Utrzymanie równowagi, tak statycznej jak i dynamicznej zależy od
prawidłowego funkcjonowania systemu kontroli równowagi. Jego zadaniem jest
zachowanie rzutu środka ciężkości ciała w obrębie pola podparcia oraz przeciwdziałanie
zewnętrznym siłom destabilizującym postawę. System ten związany jest z 3 układami
sensorycznymi: przedsionkowym, wzrokowym oraz prioprioceptywnym. Układ
przedsionkowy odpowiada za właściwe położenie głowy względem kierunku działania
siły ciężkości. Wraz z układem wzrokowym pełni więc funkcję orientacji przestrzennej.
Z receptorów mięśniowych, ścięgnowych, stawowych i skórnych do mózgu
przekazywana jest informacja o wzajemnym położeniu i ruchach poszczególnych części
ciała. Receptory te także zwrotnie przekazują do mięśni sygnały utrzymujące
równowagę. Napływające z obwodu informacje są przetwarzane i koordynowane przez
ośrodkowy układ nerwowy. Następnie impulsy docierają do narządów efektorowych-
mięśni tułowia, kończyn i gałek ocznych- wywołując ich odruchowe reakcje
koordynujące postawę ciała i powodujące powrót środka ciężkości ciała do stanu
równowagi [6,21,41].
4
Jednym z głównych warunków utrzymania równowagi jest to, aby środek
ciężkości ciała rzutował się na płaszczyznę podparcia. W pozycji stojącej znajduję się
on około 5 cm do przodu w stosunku do kostki bocznej. Utrzymanie środka ciężkości
w tak małym i ściśle określonym obszarze związane jest z niewielkim wysiłkiem mięśni
oraz minimalnym wydatkiem energetycznym. Środek ciężkości wykonuje drobne ruchy
o niewielkiej amplitudzie, w zwiÄ…zku z czym nigdy nie pozostaje w jednym punkcie.
Zarówno w czasie stania jak i chodu przesuwa się on w różnych kierunkach.
Warunkiem utrzymania równowagi jest takie odchylenie środka ciężkości ciała od osi
siły grawitacji, aby pozostawał on ciągle w granicach stabilności [3].
Stabilność wg Błaszczyka jest  pojęciem szerszym i oznacza zdolność do
odzyskiwania stanu równowagi . W odniesieniu do postawy człowieka jest to  zdolność
do aktywnego przywracania typowej pozycji ciała w przestrzeni, utraconej w wyniku
działania czynników destabilizujących . Do czynników tych możemy zaliczyć własną
aktywność ruchową organizmu a także siły zewnętrzne wynikające z interakcji
z otoczeniem. Od siły bodz
ca zależy wielkość zakłócenia równowagi. Zwiększając ją
stopniowo możemy doprowadzić do takiej sytuacji, w której zaburzenie równowagi
będzie tak duże, że osoba badana nie będzie w stanie odzyskać stabilnej pozycji i przy
braku asekuracji upadnie [6].
Rycina 1. Heurystyczny model stabilności człowieka ( Błaszczyk, Czerwosz 2005)
Heurystyczny (nowatorski, odkrywczy, poszukujący) model stabilności ciała
człowieka ( Rycina 1) dzieli płaszczyznę podparcia na kilka obszarów i przyjmuje, że
kontrola stabilności ciała odbywa się poprzez układ nerwowy, który nawiguje
5
położeniem środka ciężkości ciała. Hipotetyczna granica stabilności wyznaczona przez
obwiednię stóp (BS) jest nieosiągalna nawet dla najbardziej sprawnego fizycznie
człowieka. Ta granica oddzielona jest od rzeczywistej, subiektywnej granicy stabilności
(IBS) obszarem zwanym marginesem bezpieczeństwa (SM). Szerokość tego marginesu
zmienia się z wiekiem oraz zależy od wydolności układu równowagi [3].
Jak pisze Błaszczyk przywracanie równowagi zachodzi w sposób sekwencyjny.
Zaczyna się ono od wykrycia przez układy sensoryczne rodzaju, wielkości i kierunku
zakłócenia równowagi. Kolejno następuje wybór odpowiedniej reakcji przywracających
balans ciała. I tak w zależności od rodzaju działającego bodz
ca może wystąpić różna
odpowiedz
posturalna. Jeśli mamy do czynienia z nagłym zaburzeniem równowagi to
jako pierwszy pojawia się odruch rozciągania mięśnia oraz reakcje korygujące postawę,
które zapobiegają upadkowi. Po nich następują odpowiedzi stabilizujące, umożliwiające
powrót sylwetki do stanu równowagi. W przypadku powolnego charakteru zaburzenia
równowagi udział odruchu rozciągania i reakcji korygujących jest prawie
niezauważalny, a zmiany położenia sylwetki są nadzorowane przez reakcje
stabilizujące. Reakcja przywracająca równowagę musi być uruchomiona i zakończona
w określonym przedziale czasowym (70-100 ms). Miarą marginesu (zapasu) stabilności
posturalnej jest czas od momentu wykrycia zakłócenia równowagi do wykonania
niezbędnych ruchów powodujących przywrócenie równowagi. Zewnętrzna obwiednia
marginesu stabilności stanowi w tym przypadku granicę stabilności. Przekroczenie jej
spowoduje, że próby przywrócenia równowagi staną się nieskuteczne i w efekcie
dojdzie do upadku [6,21].
Nashner wymienia trzy strategie ruchowe, kontrolujące równowagę ciała przez
utrzymanie środka ciężkości w ramach płaszczyzny podparcia ( Rycina 2). Ruchy ciała
powstajÄ…ce w odpowiedzi na destabilizujÄ…ce bodz
ce ze środowiska porównywane są do
odwróconego wahadła [32,33].
Pierwsza z nich- strategia stawu skokowego- pojawia siÄ™ w sytuacji, gdy osoba stoi na
platformie większej od płaszczyzny podparcia stóp i jest poddawana krótkotrwałym
zmianom jej położenia do przodu i do tyłu w płaszczyz
nie poziomej. Wówczas przy
ruchu do przodu następuje pobudzenie mięśni brzuchatych łydki i przechylenie sylwetki
do tyłu, a następnie mięśni piszczelowych przednich i wychylenie ciała do przodu. Osią
obserwowanej reakcji jest staw skokowy [21,32,33].
Inna odpowiedzią stabilizującą oparta na działaniu mięśni obręczy biodrowej jest
strategia stawu biodrowego. Ma ona miejsce wtedy, gdy osobÄ™ postawimy na
6
równoważni, na której palce i pięty nie mają podparcia i poddamy ją temu samemu
ruchowi. Zaobserwujemy wówczas pochylenie tułowia do przodu ze zgięciem stawów
biodrowych. W ruchu tym uczestniczą głównie mięśnie zginające i prostujące staw
biodrowy a w mniejszym stopniu mięśnie kontrolujące staw skokowy [21,32,33].
Trzecim możliwym modelem reakcji ruchowej może być strategia kroku. Obserwujemy
ją przy większych wychyleniach środka ciężkości ciała poza granice stabilności.
Poprzez zrobienie kroku i rozstawienie nóg zwiększeniu ulega płaszczyzna podparcia
i dzięki temu strategia ta zapobiega upadkowi [21,32,33].
Rycina 2. Strategie ruchowe kontrolujące równowagę ciała przez utrzymanie środka
ciężkości w ramach płaszczyzny podparcia ( Nashner 1993).
2. Równowaga u osób starszych.
U osób starszych obserwujemy niekorzystne zmiany fizjologiczne związane
z wiekiem. Są to przede wszystkim: osłabienie zdolności widzenia, sprawności
działania układu nerwowego, utrata siły i masy mięśniowej oraz ograniczenie
aktywności ruchowej [30].
Równowaga zależy od prawidłowego odbierania bodz
ców sensorycznych-
przedsionkowych, prioprioceptywnych i wzrokowych a następnie ich integracji na wielu
poziomach układu nerwowego. Zachowanie równowagi uzależnione jest również od
7
możliwości funkcjonalnych układu mięśniowego, który po otrzymaniu informacji
z ośrodkowego układu nerwowego wykonuje określone zadanie ruchowe pozwalające
zachować stabilną pozycje [21,30].
Dlatego wymienione na początku zmiany fizjologiczne występujące
w narządach sensorycznych, układzie nerwowym oraz mięśniowym u osób starszych
powodują osłabienie funkcji równowagi globalnej. Pogorszenie to może być wyrażone
w różnym stopniu u każdej osoby starszej. Zależy ono od predyspozycji osobistych,
jakości życia, przebytych urazów, schorzeń jak również od aktualnych dolegliwości.
Oprócz tego na równowagę u osób starszych mogą mieć wpływ czynniki środowiskowe
i psychiczne (np. stany depresyjne, zmiana miejsca zamieszkania, lęk przed upadkiem,
ból) oraz niektóre leki [30].
U osób starszych obserwuje się stopniowe upośledzenie sprawności układu
kontroli postawy co przyczynia się do pogorszenia stabilności postawy.
U wszystkich ludzi w czasie spokojnego stania obserwuje się pewien zakres odchyleń
ciała człowieka od pionu. To kołysanie bierze się za wskaz
nik sprawności układu
kontroli utrzymania równowagi. Za optymalną uważa się wielkość kołysania ciała
młodych, zdrowych osób. Kiedy napływ któregoś z bodz
ców sensomotorycznych
zostaje przerwany, wychwiania ciała podczas utrzymania pozycji pionowej nasilają się.
Dzieje się również tak po 60 roku życia jako wyraz postępującego upośledzenia układu
kontroli postawy ( Rycina 3) [41].
Rycina 3. Porównanie wychwiań rejestrowanych podczas swobodnej pozycji stojącej u
osoby w wieku 81 lat oraz osoby młodej. AP- wychwiania w płaszczyz
nie
strzałkowej, ML- wychwiania boczne ( Błaszczyk, Czerwosz 2005).
8
Wykrycie zmian w kontroli równowagi w wyniku procesu starzenia było
możliwe dzięki porównaniu granic stabilności w dwóch populacjach- ludzi młodych
i starszych. Przyczyną zubożenia stabilności postawy osób w wieku geriatrycznym
może być upośledzenie każdego elementu łańcucha przywracania równowagi. Dwoma
potencjalnymi i ważnymi przyczynami niestabilności posturalnej mogą być zaburzenia
wykrywania utraty równowagi oraz niezborność i spowolnienie ruchowe [3].
BÅ‚aszczyk, Lowe oraz Hansen przeprowadzili badania zakresu maksymalnego
wychylenia. Okazało się, że występują różnice w zakresie wychyleń i trajektoriach
ruchu środka ciężkości w czasie próby maksymalnego pochylenia u osób starszych
i młodych ( Rycina 4) [3].
Najsłabszym ogniwem w kontroli postawy stojącej w starszym wieku okazał się tylny
zakres stabilności. Przy próbach wychylenia do tyłu widoczna była znaczna niezborność
ruchu, spowodowana brakiem odpowiedniej koordynacji ruchowej. Oprócz tego
ujawniła się również wyraz
na skłonność do ograniczenia obszaru stabilności przy
pochyleniu do przodu i na boki [3].
U osób starszych w porównaniu z młodymi ruch wykonywany był znacznie wolniej
i był mniej kontrolowany. O ponad 60 procent wzrósł czas potrzebny do
przemieszczenia rzutu środka ciężkości do przedniej granicy stabilności.
Zaobserwowano również charakterystyczne oscylacje rzutu środka ciężkości na boki
oraz w płaszczyz
nie strzałkowej, co bez wątpienia jest przyczyna upośledzenia kontroli
położenia środka ciężkości ciała i może powodować niekontrolowane przekroczenie
granic stabilności. Mechanizmem kompensacyjnym minimalizującym skutki tej
niezborności u osób w wieku starszym jest strategia spowolnienia ruchowego.
Rozpoczęcie właściwego ruch u tych osób jest znacznie opóz
nione, ponieważ
korzystają one z wyuczonych korekcji kompensacyjnych, które wykorzystują
wcześniejsze doświadczenia z uwzględnieniem destabilizującego wpływu
wykonywanego ruchu dowolnego. Niezborność ruchowa póz
nego wieku powoduje
wydłużenie czasu reakcji [3].
Jak wcześniej stwierdzono u osób starszych następuje zmniejszenie obszaru
tylnej stabilności. Ubytek ten kompensowany jest przez przesunięcie środka ciężkości
do przodu w stosunku do jego normalnego położenia i pochylenie sylwetki do przodu
[3,4,5].
9
Rycina 4. Pomiar granicy stabilności postawy człowieka metodą maksymalnego
wychylenia do przodu (MVE) porównanie u osoby starszej i młodej
( BÅ‚aszczyk, Czerwosz 2005).
U osób geriatrycznych ze względu na postępującą niewydolność układu
nerwowo-mięśniowego następuje wzrost progów aktywności układów sensorycznych
a także powiększenie niekontrolowanego pobudzenia mięśni. Wyrażone jest to
drżeniem w aparacie ruchowym oraz zwiększoną sztywnością mięśni. W ten sposób
dochodzi do zmiany warunków kontroli stabilności postawy [3].
Podsumowując można stwierdzić, że zmiany w organizmie powstające na skutek
starzenia powodują stopniowe zmniejszanie obszaru stabilności. Wydłużony czas
reakcji na bodz
ce destabilizujÄ…ce i spowolnienie reakcji ruchowych wymaga w efekcie
od osób starszych poszerzenia marginesu bezpieczeństwa. Aby poradzić sobie
z narastającą niestabilnością rozwijają się mechanizmy kompensacyjne takie jak
pochylenie sylwetki do przodu oraz niesymetryczne obciążanie kończyn dolnych. Do
tego wszystkiego dołącza się strategia spowolnienia ruchowego, która nie daje
oczekiwanych korzyści i dodatkowo utrudnia dynamiczną kontrolę równowagi [3].
10
III. UPADKI JAKO PROBLEM GERIATRYCZNY.
Zmniejszona zdolność utrzymania równowagi u osób starszych może łączyć się
z podwyższonym ryzykiem upadków. Te z kolei prowadzą do urazów, złamań, bólu,
funkcjonalnego osłabienia, kalectwa a nawet przedwczesnej śmierci [9,24].
Upadki wyzwalajÄ… w osobach starych strach przed urazem, utratÄ…
samodzielności i uzależnieniem od osób trzecich. To poważny problem pociągający za
sobÄ… istotne skutki medyczne i ekonomiczne [64].
1. Dane statystyczne.
Problem utraty równowagi występuje u blisko 14% populacji w wieku 50-60 lat.
W kolejnej dekadzie życia prawdopodobieństwo upadku wzrasta średnio do 22%,
a w grupie osiemdziesięciolatków problem ten dotyczy już ponad 33% osób. Wśród
osób powyżej 65 roku życia 25-50% doświadcza upadku. Większość upadków
następuje w czasie lokomocji. Częściej upadają kobiety niż mężczyz
ni.
Prawdopodobieństwo upadku zakończonego śmiercią wśród osób starszych (>65 lat)
jest siedmiokrotnie wyższe niż u osób w młodym wieku. Zgodnie z danymi
epidemiologicznymi przewraca się około 45% pensjonariuszy domów opieki i 20%
pacjentów hospitalizowanych [3,6,64].
2. Definicja.
Upadek definiowany jest jako niekontrolowane przemieszczenie ciała, które nie
może być skorygowane w ściśle określonym czasie. Medyczna definicja uznaje upadek
za nagłą, niezamierzoną zmianę pozycji ciała, polegającą na utracie równowagi
podczas chodzenia lub innych czynności i prowadzącą do sytuacji, w której
poszkodowany znajdzie się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni
[3,14].
3. Przyczyny.
Przyczyny upadków wśród osób starszych można podzielić na wewnętrzne
i zewnętrzne.
11
Te pierwsze związane są z zaburzeniami w obrębie organizmu. Wynikają one
z inwolucyjnych zmian starczych, istnienia chorób przewlekłych, aktualnych schorzeń
ostrych oraz stosowanej farmakoterapii [47].
SprzyjajÄ…ce upadkom zmiany inwolucyjne dotyczÄ…:
narządów sensorycznych (wzroku, słuchu, narządu równowagi, czucia
prioproceptywnego)
układu nerwowego
układu mięśniowo-szkieletowego [47]
U osób starszych występuje upośledzenie ostrości wzroku, obniżenie zdolności
do przystosowania się do ciemności i ostrego światła, widzenia obwodowego oraz
przestrzennego. Wszystko to zwiÄ…zane jest z procesem starzenia oraz z chorobami
charakterystycznymi dla wieku geriatrycznego, a mianowicie jaskrą, zaćmą oraz
zmianami w narządzie wzroku spowodowanymi cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym
[47].
W narzÄ…dzie przedsionkowym w wyniku starzenia siÄ™ organizmu dochodzi do
zmniejszenia pobudliwości jego części obwodowej i zaburzeń czucia położenia
ciała [14,66].
Jeśli chodzi o układ nerwowy to z wiekiem dochodzi do zwolnienia
przewodnictwa nerwowego, wydłużenia czasu reakcji oraz zaburzenia integracji reakcji
czuciowych i ruchowych, co w efekcie upośledza utrzymanie stałej pozycji środka
ciężkości i prowadzi do niestabilności posturalnej [47].
Natomiast w obrębie układu mięśniowego zmiany inwolucyjne objawiają się
zanikiem komórek mięśniowych oraz towarzyszącym temu procesowi osłabieniem siły
mięśniowej. Dotyczy to głównie mięśni kończyn dolnych. W wyniku procesów
starzenia i degeneracji w układzie mięśniowo-szkieletowych dochodzi do zmiany
wzorca chodu. Aby czuć się bezpieczniej w czasie lokomocji osoby starsze stawiają
mniejsze kroki, unoszą stopy niżej nad podłożem. Ponad to wydłużona zostaje faza
podwójnego podporu oraz zmniejszają się współruchy kończyn górnych [3,7].
Do chorób przewlekłych wieku podeszłego zwiększających ryzyko upadku zaliczamy:
schorzenia neurologiczne (m.in. udar, parkinsonizm, padaczka, choroby
móżdżku, neuropatia obwodowa, otępienie)
zaburzenia sercowo- naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu
serca, niedociśnienie ortostatyczne)
12
 schorzenia metaboliczne (m.in. niedoczynność tarczycy, hipoglikemia,
niedokrwistość, odwodnienie)
zaburzenia żołądkowo- jelitowe ( krwawienie z przewodu pokarmowego,
biegunka, omdlenia podefekacyjne i poposiłkowe)
choroby narządu ruchu ( zapalenia stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów
i kręgosłupa, miopatia proksymalnych grup mięśniowych, stany chorobowe
stóp)
zaburzenia funkcji psychicznych ( zespół otępienny, depresja, lęk) [14]
Do stanów patologicznych wieku geriatrycznego, szczególnie predysponujących do
występowania upadków należą :
Parkinsonizm, który 10-krotnie podwyższa ryzyko upadków. Charakterystyczne
dla tego zespołu znaczne napięcie mięśni, drżenie, hipokinezja, upośledzenie
odruchów postawnych, pochylenie sylwetki ku przodowi, chód drobnymi
kroczkami, nie odrywanie stóp od podłoża oraz brak współruchów kończyn
górnych istotnie zwiększają ryzyko upadków wśród osób dotkniętych tym
schorzeniem.
Stany poudarowe takie jak niedowłady, porażenia połowicze podnoszą
prawdopodobieństwo upadku poprzez upośledzenie sprawności motorycznej
i zmianÄ™ wzorca chodu.
Niewydolność kręgowo- podstawna, która może ujawniać się podczas nagłych
zwrotów głowy. Zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze w obrębie odcinka
szyjnego kręgosłupa mogą powodować ucisk na tętnicę kręgową powodując
niedokrwienie podstawy mózgu. Efektem tego są zawroty głowy a nawet
osłabnięcia prowadzące do upadków.
Hipotonia ortostatyczna, będąca częstym objawem upośledzonej regulacji
ciśnienia tętniczego po pionizacji. Związana jest ona ze starzeniem, różnymi
stanami chorobowymi (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba Parkinsona)
oraz zażywanymi lekami. Może powodować upośledzenie przepływu
mózgowego, zawroty głowy, a w konsekwencji zasłabnięcia i upadki.
Zaburzenia rytmu serca powodując spadek rzutu serca i przepływu mózgowego
predysponują do upadków [47].
Inną bardzo istotną, lecz bagatelizowaną przyczyną upadków są niepożądane
działania leków. Wraz ze wzrostem liczby leków przyjmowanych przez osoby starsze
rośnie ryzyko ujawnienia działań ubocznych, interakcji pomiędzy lekami. W związku
13
z tym zwiększa się prawdopodobieństwo upadku. Wykazano, że stosowanie więcej niż
czterech leków znamiennie podwyższa ryzyko upadku. Wśród leków zażywanych przez
osoby starsze można wymienić kilka tych, które szczególnie mogą zwiększać
prawdopodobieństwo upadku. Są to: benzodiazepiny, fenotiazyny, leki
przeciwdepresyjne, hipotensyjne i antyarytmiczne. Mogą one wywoływać zaburzenia
świadomości, rozumowania a także upośledzać przewodnictwo nerwowo- mięśniowe,
wydłużać czas reakcji oraz prowokować zawroty głowy. Z kolei leki moczopędne
sprzyjają hipowolemi i zaburzeniom elektrolitowym. Natomiast środki hipotensyjne
mogą przyczynić się do zaburzeń świadomości, hipotoni ortostatycznej oraz senności.
Wszystko to w niekorzystny sposób może wpływać na zdolność utrzymania równowagi
przez osobÄ™ starszÄ… [18,47,53].
Jako kolejną przyczynę upadków w tej grupie wiekowej należy wymienić
występowanie chorób ostrych oraz infekcji. Pogarszają one stan ogólny i sprawność
pacjenta, a co za tym idzie przyczyniają się do zwiększenia ryzyka przewrócenia się
[47].
Przyczyny zewnętrzne sprzyjające upadkom związane są z otaczającym
środowiskiem. Są one przyczyną 30-50% upadków. Jak pokazują statystyki do
upadków dochodzi najczęściej w pomieszczeniach (łazienka, kuchnia, sypialnia) oraz
podczas wykonywania prostych czynności. A tylko 5% upadków na miejsca w czasie
działań potencjalnie niebezpiecznych dla osób w wieku podeszłym (np. wchodzenie na
drabinę, uprawianie sportu). Takimi domowymi zagrożeniami, mogącymi powodować
upadek są m.in. słabe lub rażące oświetlenie, nieporządek, luz
no leżące dywaniki, śliska
podłoga, małe zwierzęta domowe, nierówne stopnie, fotele i krzesła bez poręczy
o niedostosowanej wysokości, wysoko umieszczone półki i szafki, ustawienie mebli
utrudniające przejście, brak poręczy w łazience i śliska wanna. Natomiast czynnikami
środowiskowymi, występującymi poza domem są wysokie krawężniki, nierówne
chodniki, nieprzystosowane wejścia i schody w budynkach publicznych [14,22,34, 47].
4. Skutki.
Upadki wśród osób w wieku podeszłym częściej niż w innych grupach
wiekowych są przyczyną niepełnosprawności i większej śmiertelności [28,50].
Około połowa upadków kończy się jakimkolwiek urazem. Natomiast
następstwem 10-15% upadków jest ciężki uraz. Konsekwencją 5-6% upadków są
14
różnego rodzaju złamania: kości przedramienia, ramiennej, miednicy oraz nasady
bliższej kości udowej. To ostatnie jest szczególnie groz
ne dla osób w wieku podeszłym.
Przebyte złamania wpływają nie tylko na jakość życia (ponad 50% pacjentów, którzy
chodzili przed urazem traci tę zdolność i wymaga opieki, często całodobowej), ale i na
długość życia (20% poszkodowanych umiera w ciągu 6 miesięcy od momentu złamania
bliżej nasady kości udowej) [14,66].
Śmiertelność w wyniku powikłań poupadkowych rośnie z każdą dekadą życia.
Unieruchomienie po upadku może spowodować rozwój wielu schorzeń układów
i narządów m.in. zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną, odwodnienie, infekcje,
odleżyny, przykurcze w stawach. W następstwie tych powikłań pacjent jest dłużej
hospitalizowany, niejednokrotnie staje się zależny od otoczenia a nawet przedwcześnie
umiera [47,64].
Upadek może pozostawić negatywne skutki w sferze psychicznej osoby starszej.
Osoba, która kiedykolwiek doświadczyła upadku może charakteryzować się lękiem
przed kolejnym takim incydentem, osłabieniem wiary w siebie, unikaniem niektórych
czynności, mogących prowadzić do upadku, znacznym ograniczeniem aktywności
fizycznej i wtórnym upośledzeniem sprawności fizycznej. Wszystko to daje obraz
tzw.  zespołu poupadkowego i w konsekwencji nakłada większe obowiązki na
opiekunów [8].
W Polsce niewiele jest danych dotyczących upadków. Wiadomo, że są one piątą
w kolejności przyczyną zgonów. Koszty związane z nimi są nieoszacowane [47]
5. Prewencja.
Działania zapobiegające upadkom wśród osób starszych powinny obejmować:
1. Prawidłową ocenę pacjenta pod kątem narażenia na upadki. Służą temu różnego
rodzaju testy oceniające ogólną sprawność ruchową pacjenta oraz jego
równowagę. Mając na uwadze zmniejszenie ryzyka upadków wśród osób
starszych można stosować łatwe do przeprowadzenia i nie wymagające
specjalistycznego sprzętu testy oceniające równowagę i chód pacjenta np. test
 wstań i idz
 , test czasu utrzymania równowagi, test Tinetti, 4-częściowy test
utrzymania równowagi, test nacisku pozycyjnego. Inna bardziej obiektywną lecz
mniej dostępną metodą diagnostyczną jest badanie równowagi na platformie
balansowej [47, 64].
15
2. Likwidację zagrożeń środowiskowych. Należy w miejscu zamieszkania
wyeliminować ewentualne czynniki sprzyjające upadkom (modernizacja
mieszkania, zaopatrzenie w odpowiednie uchwyty, oświetlenie, maty
antypoślizgowe itp.) [47].
3. Prawidłowy dobór obuwia (lekkie, antypoślizgowe oraz stabilizujące staw
skokowy) i sprzętu pomocniczego ( np. laska, trójnóg, balkonik, pozwalające
utrzymać równowagę oraz bezpiecznie pokonywać dłuższe dystanse a także
zmniejszyć lęk przed upadkiem) [47].
4. Skuteczne leczenie chorób ostrych i przewlekłych. Rozpoznanie tych chorób
i prawidłowe ich leczenie poprawi stan ogólny pacjenta a tym samym zmniejszy
ryzyko upadków [47].
5. Modyfikację farmakoterapii. O ile to możliwe powinno się zredukować ilość
przyjmowanych leków przez osoby w wieku podeszłym do najmniejszej liczby
w najmniejszych skutecznych dawkach [47,53].
6. Leczenie chorób narządu ruchu i rehabilitację. Skuteczne leczenie i rehabilitacja
wpływają na zmniejszenie bólu, poprawę zakresu ruchu, siły mięśniowej oraz na
zwiększenie aktywności fizycznej. Największe znaczenie dla zmniejszenia
ryzyka upadków mają ćwiczenia fizyczne ukierunkowane na kształtowanie
równowagi, zwiększenie siły mięśniowej i koordynacji ruchowej. Istotnym
elementem tego postępowania jest również instruktaż dotyczący wykonywania
czynności dnia codziennego ( unikanie nagłych ruchów, zwrotów, sięgania po
przedmioty położone wysoko, odpowiednie zmienianie pozycji ciała itp.)
[16,20,47,53].
Jak wskazują badania największą skuteczność w redukcji częstości upadków
u ludzi starszych mają działania skierowane na kilka czynników ryzyka upadków, przy
czym znamienne znaczenie przypisywane jest rehabilitacji a w szczególności
ćwiczeniom fizycznym prowadzącym do wzrostu siły mięśniowej i poprawy
równowagi.[1,35,47,48].
16
IV. SPOSOBY KSZTAA
TOWANIA RÓWNOWAGI CIAA
A U OSÓB
STARSZYCH.
Badania dowodzą, że równowaga jest funkcją podlegającą wytrenowaniu, nawet
u osób starszych. Poprzez odpowiednie ćwiczenia może ona być skutecznie
kształtowana i wzmacniana w tej grupie wiekowej. Rehabilitacja ruchowa obok innych
działań prewencyjnych stanowi znaczący, jak nie najważniejszy element
wielokierunkowych interwencji zwiÄ…zanych z zapobieganiem upadkom. Dowiedziono,
że ćwiczenia ogólnousprawniające redukują ryzyko upadków o 10% a ćwiczenia
równowagi o 14%. Wczesne rozpoznanie zaburzeń równowagi połączone
z ukierunkowaną rehabilitacją może zmniejszyć negatywne skutki jej niewydolności,
a co za tym idzie wpłynąć na poprawę sprawności osób w podeszłym wieku. Programy
ćwiczeń zapobiegające upadkom ludzi starszych powinny obejmować trzy główne
obszary, a mianowicie siłę, równowagę i wytrzymałość. Udowodniono, że ćwiczenia
poprawiające te cechy wpływają na zmniejszenie ryzyka upadków [3,15,30,53].
Najczęściej wykorzystywanymi w celu kształtowania równowagi w rehabilitacji
osób starszych, są poniżej przedstawione ćwiczenia.
1. Ćwiczenia na stabilnym podłożu.
Istota tych ćwiczeń polega na zmniejszaniu płaszczyzny podparcia, unoszeniu
środka ciężkości ciała, przyjmowaniu i utrzymywaniu takich układów ciała oraz
ewentualnym wykonywaniu dodatkowych ruchów, w czasie, których rzut ogólnego
środka ciężkości ciała oscyluje na granicy płaszczyzny podparcia, a nawet ją
przekracza [39].
Przykładem ćwiczeń na stabilnym podłożu mogą być m.in.
" różnego rodzaju pozycje równoważne takie jak wagi, półwagi, stanie jednonóż,
dwunóż ( z różnym ustawieniem stóp), wspięcia na palce lub pięty
" pokonywanie torów przeszkód ( w sali gimnastycznej- ułożonych z różnych
przyborów takich jak wałki, klocki, schodki, małe piłki, laski gimnastyczne itp.
lub w terenie- z wykorzystaniem naturalnych jego właściwości, albo na
specjalnie do tego celu skonstruowanych stanowiskach w ramach tzw.  ścieżki
zdrowia
17
" przejście po wytyczonej linii ( narysowanej na podłodze), po ułożonych śladach
stóp lub przyrządzie (np. niskich ławeczkach )
" wytrącanie z równowagi pacjenta znajdującego się w niestabilnej pozycji
( pamiętając zawsze o odpowiedniej asekuracji) [39]
Stopniowo do powyższych ćwiczeń można wprowadzać utrudnienia m.in. poprzez
zamknięcie oczu, podwyższenie środka ciężkości, zmniejszenie płaszczyzny podparcia,
trzymanie, łapanie, rzucanie przyborów czy wykonywanie dodatkowych ruchów
różnymi częściami ciała [38,39].
A) B)
Rycina 5. Przykładowe ćwiczenia na stabilnym podłożu: A) stanie w pozycji półwagi z
dodatkowym podparciem dla kończyn górnych. B) stanie jednonóż połączone
z wymachami w przód i tył kończyny dolnej wolnej( ryc.internet).
2. Ćwiczenia na mobilnym podłożu.
Drugi rodzaj ćwiczeń kształtujących równowagę stanowią ćwiczenia na
mobilnym podłożu. Ruch podłoża, na którym znajduje się pacjent pociąga za sobą
zmiany usytuowania ciała w przestrzeni, dostarczając doznań prioprioceptywnych
(wynikających ze zmieniających się nacisków w różnych partiach ciała), błędnikowych
(przyspieszenie liniowe lub kątowe) oraz wzrokowych ( zmiana położenia ciała
względem przestrzennych punktów odniesienia). Wszystko to wymusza zmianę
rozkładu napięcia mięśni oraz przemieszczenia różnych segmentów ciała w celu
utrzymania równowagi. Ćwiczenia te na podstawie zmieniających się doznań kształtują
również właściwe reakcje równoważne [39].
18
Do grupy tej zaliczamy ćwiczenia z wykorzystaniem różnorodnych przyrządów
lub przyborów takich jak:
" piłki szwajcarskie,
" poduszki typu aero-step i DYNAR,
" trampoliny
" ruchome platformy
" miękkie , piankowe podkładki czy materace [39].
W przypadku osób w wieku geriatrycznym, piłka szwajcarska daje możliwość
prowadzenia ćwiczeń równoważnych w pozycji siedzącej, a także leżącej. Jednak
zawsze należy pamiętać o asekuracji ze strony fizjoterapeuty. Jak pisze Mętel już samo
siedzenie na piłce aktywuje układ sensomotoryczny, tak ważny w przypadku
kształtowania równowagi. Z kolei poduszka rehabilitacyjna umożliwia wykonywanie
przez osoby starsze ćwiczeń równoważnych w pozycji stojącej. Zastosowanie
przyborów zwiększa atrakcyjność ćwiczeń. Ćwiczenia te mogą być nie tylko efektywne,
ale również praktyczne ze względu na możliwość wykonywania ich na niewielkiej
powierzchni, również w warunkach domowych [29].
Progresję powyższych ćwiczeń osiągniemy poprzez zamknięcie oczu, stosowanie
szybszych przemieszczeń o nieznanym kierunku (bez uprzedzenia ćwiczącego), zmianę
tempa, nagłe zatrzymanie przyrządu, dodatkową stymulację układu przedsionkowego
(np. skręty głowy) oraz wykonywanie ruchów kończynami wolnymi [39].
W trakcie tych ćwiczeń zawsze należy pamiętać o odpowiedniej asekuracji pacjenta.
Fotografia 1. Przykładowe przyrządy i przybory wykorzystywane do ćwiczeń na
podłożu mobilnym (fot. internet)
19
3. Trening sensomotoryczny.
Trening sensomotoryczny został rozwinięty przez Vladimira Jandę. Zwrócił on
uwagę na koordynację wzorców ruchowych całego ciała. Według niego najważniejszym
czynnikiem warunkującym prawidłową funkcję mięśni jest dynamiczna kontrola
stawów. Szybkość i koordynacja pobudzeń w pracy mięśni mają większe znaczenie niż
ich siła absolutna [30].
Podczas ćwiczeń sensomotorycznych szczególne znaczenie przypisuje się
odruchowej aktywacji, dynamicznej stabilizacji, kontroli posturalnej oraz
skoordynowanym wzorcom ruchowym całego ciała. Ćwiczenia te kładą nacisk na pracę
w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Przed oraz w trakcie ich wykonywania
należy zwrócić uwagę na tzw. wewnętrzną stabilizację mięśniową, którą uzyskuje się
przez odpowiednią aktywację mięśnia poprzecznego brzucha. W ten sposób można
uzyskać kluczową dla równowagi posturalnej wewnętrzną stabilizację odcinka
lędz
wiowego. Dużą rolę w ćwiczeniach sensomotorycznych odgrywa właściwa
koncentracja oraz świadome zaangażowanie pacjenta w wykonywany ruch. Wpływa to
na większą stymulację odpowiedniego pola ruchowego kory mózgowej oraz utrwalenie
wzorca ruchowego. Dzięki temu wzrasta efektywność ćwiczeń. Istotnym elementem
treningu jest kontrolowanie przez pacjenta tzw. pozycji  krótkiej stopy podczas
wszystkich czynności równoważnych, co zwiększa dopływ informacji propriocentywnej
do ośrodkowego układu nerwowego. Trzema głównymi punktami oddziaływania
terapeutycznego są stopa, okolica lędz
wiowo- miedniczna oraz szyja [30].
Trening sensomotoryczny składa się z trzech etapów: statycznego,
dynamicznego i funkcjonalnego. W pierwszym z nich osoba usprawniana koncentruje
się jedynie na utrzymaniu stabilności posturalnej i nie wykonuje żadnych ruchów. Po
opanowaniu tej umiejętności przechodzi się do kolejnego etapu  dynamicznego,
w którym do ćwiczeń włączane są ruchy kończyn. Końcowym etapem treningu
sensomotorycznego jest faza funkcjonalna. W niej pacjent wykonuje rozmaite
czynności dnia codziennego w warunkach zbliżonych do tych, które występowały
w poprzednich etapach [30].
W celu utrudnienia ćwiczeń sensomotorycznych stosuje się zmniejszenie
płaszczyzny podparcia (poprzez różne ustawienie stóp), podłoże o różnym stopniu
stabilności (twarde, miękkie, niestabilne), zamknięcie oczu, dodatkowe pobudzenia
20
układu przedsionkowego ( poprzez ruchy głowy) czy ruchy kończynami o charakterze
funkcjonalnym [30].
4. Ćwiczenia na platformie balansowej z zastosowaniem biologicznego sprzężenia
zwrotnego.
U osób starszych w celu poprawy równowagi można zastosować komputerowy
trening z wykorzystaniem platformy balansowej i biologicznego sprzężenia zwrotnego.
Polega on na kontrolowaniu wychyleń środka ciężkości ciała podczas stania na
platformie mierzącej nacisk na podłoże przy zmianie pozycji ciała [65].
Platforma balansowa wyposażona jest w czujniki tensometryczne, które
rejestrują siły nacisku oraz momenty sił wywieranych na podłoże przez stopy pacjenta.
Cztery podpory z czujnikami umieszczone w narożnikach platformy, rejestrują
przemieszczenia środka ciężkości ciała badanej osoby. Wartości przemieszczeń, po
przetworzeniu na postać cyfrową, są rejestrowane w systemie komputerowym oraz
prezentowane na bieżąco na monitorze. Monitor znajdujący się na wysokości osi oczu
pacjenta umożliwia obserwację położenia własnego środka ciężkości, utrzymywanie go
w zadanym miejscu (przez świadome ruchy, korygujące jego położenie) oraz
kontrolowanie własnej postawy pod kątem prawidłowego ustawienia tułowia
i obciążenia kończyn dolnych [3,65].
Inne możliwości w kształtowaniu równowagi prezentuje aparatura Pro-Med.
W tym przypadku pacjent może obserwować chwilowe położenie swojego środka
ciężkości na ekranie monitora- jak na mapie. Przypisany temu punktowi obiekt
graficzny porusza się na ekranie zgodnie z ruchami środka ciężkości. Na ekranie
monitora mogą znajdować się lub pojawiać inne obiekty będące kolejnymi celami dla
położenia środka ciężkości. Zadaniem pacjenta jest trafienie do takiego celu, przez
odpowiednie wychylenie ciała oraz utrzymanie tej pozycji przez określony czas.
W wykonanie takiego zadania zaangażowane są odpowiednie mięśnie oraz dodatkowo
kontrolowana równowaga posturalna. Bardziej skomplikowane zadania polegają na
wyznaczaniu sekwencji celów dla środka ciężkości (mogą pojawiać się one regularnie
lub przypadkowo) lub wprowadzaniu celów ruchomych (np. śledzenie ruchomego
obiektu poruszającego się po wyznaczonym torze czy przejście przez labirynt) [3].
Sprzężenie zwrotne poprawia motywację pacjenta, stymuluje prioprioceptywną
autoanalizÄ™ i pomaga w porozumiewaniu siÄ™ z terapeutÄ… [65].
21
Fotografia 2. Ćwiczenie na platformie balansowej ( fot. internet)
5. Tai Chi.
Przez wiele wieków tajniki tej formy ćwiczeń były pilnie strzeżone i znane
jedynie w Chinach. W dzisiejszych czasach Tai Chi jest popularne i praktykowane nie
tylko w tym kraju, ale także w Stanach Zjednoczonych i na zachodzie Europy.
Szczególną popularnością ten rodzaj ćwiczeń cieszy się wśród osób w średnim
i starszym wieku.[30].
Naukowcy twierdzą, że Tai Chi ma pozytywny wpływ na równowagę ciała. Jak
mówią statystyki, upadki i złamania nasady bliższej kości udowej wśród osób rasy
żółtej, praktykujących tą formę ćwiczeń należą do rzadkości [30,61].
Tai Chi jest tradycyjną formą ćwiczeń, praktykowaną od pokoleń w Chinach ,
dla utrzymania i poprawy zdrowia. Składa się ona z wolnych, płynnych, ciągłych
i rytmicznych ruchów, które kładą nacisk na skręty tułowia, przenoszenie środka
ciężkości ciała w różnych kierunkach, rotację w biodrze i stawie skokowym, zgięcie
w kolanie i stawie skokowym, koordynację oraz stopniowo coraz bliższe ustawienie
kończyn dolnych. Są to ćwiczenia fizyczne, przy których nie należy używać siły. Ruchy
22
powinny być wykonywane przy zachowaniu prawidłowej postawy ciała oraz
w połączeniu z wewnętrznym wyciszeniem i koncentracją umysłu. Wykonywane ruchy
tworzą tzw. formy. W każdym ruchu siła jest  generowana ruchem tułowia ,
a następnie przekazywana do końca czterech kończyn. Ruchy są zharmonizowane
z oddechem, a  strumień energii płynie do okolicy łonowej i tam krąży [30].
Ćwiczenia te oparte są na filozofii i medycynie chińskiej, a w szczególności na
teorii kanałów. To w nich wewnątrz ciała według wierzeń przepływa krew, powietrze
i energia (Chi) [30,61].
Ćwiczyć można zarówno w pomieszczeniach zamkniętych jak i na wolnym
powietrzu; w grupie lub indywidualnie. Zaletą Tai Chi jest brak rywalizacji pomiędzy
ćwiczącymi oraz z uwagi na płynność i harmonię ruchów minimalne ryzyko urazu [30].
Fotografia 3. Przykładowe ćwiczenia Tai Chi ( fot. internet).
23
V. CHÓD DO TYA
U JAKO FORMA KSZTAA
TOWANIA RÓWNOWAGI
CIAA
A.
Chód do tyłu stosuje się w schorzeniach przebiegających z obniżeniem siły
mięśniowej oraz zaburzeniami równowagi. Dzięki treningowi chodu do tyłu nie tylko
można zmniejszyć ryzyko upadków u osób starszych, ale także poprawić ich sprawność
i samodzielność. Nauka chodu do tyłu w sposób skorygowany zalecana jest również dla
zwiększenia ruchowych komponentów potrzebnych w czasie normalnej lokomocji [59].
Badania nad chodem do tyłu prowadzone były m.in. przez Vilensky ego,
Thorsenssona oraz Wintera [51,57,58]
Chód do tyłu jest naturalną formą lokomocji człowieka, a zarazem wyjątkową
odmianÄ… chodu do przodu [59].
Chód jest podstawowym sposobem przemieszczania się człowieka w przestrzeni
i należy do złożonych zdolności koordynacyjnych. Zdefiniowany został on przez Degę
jako  naprzemienne gubienie i odzyskiwanie równowagi w zmieniających się na
przemian fazach podporu i wykroku . W czasie chodu odzyskiwanie zaburzonej
równowagi odbywa się poprzez przejęcie przez nogę wykroczną podporu
i przeniesienie rzutu środka ciężkości ponad nową płaszczyznę podparcia . Chód jest
cykliczną czynnością, w czasie której każda z kończyn jest raz przenoszona (jest nogą
wykroczną) i raz na niej opiera się ciężar ciała (jest nogą podporową). Pełny cykl chodu
obejmuje dwa kroki- jeden lewą i jeden prawą nogą. Dodatkowo, oprócz fazy podporu
i wykroku występuje w czasie chodu sytuacja zwana fazą podwójnego podporu,
w której podczas odbicia jedną kończyną, pięta drugiej oparta jest już o podłoże.
W związku z powyższym faza podporu trwa dłużej od fazy wykroku i wynosi
odpowiednio 60% i 40% czasu cyklu. Każdy człowiek może poruszać się nieco inaczej,
jednak ogólny wzorzec jest wspólny. Chód fizjologiczny jest:
- dwunożny
- przedsiębierny
- naprzemienny
-symetryczny ( izometryczny, izochroniczny, izooniczny)
- harmonijny
Dzięki tzw. wyznacznikom chodu, czyli ruchom zachodzącym w czasie każdego kroku
w stawach kończyn dolnych, redukującym nadmierne przemieszczenia środka ciężkości
ciała w pionie i na boki, chód staje się bardziej ekonomiczny. A
ącznie jest ich sześć-
24
3 dotyczą miednicy, dwa kolana i jeden stopy. W akcie chodu biorą udział różne
mięśnie, które włączają się w określonej kolejności i wykonują pracę o odmiennym
charakterze- koncentrycznÄ… bÄ…dz
ekscentryczną , napędzając lub hamując ruch danego
odcinka ciała. Dla normalnego poruszania się niezbędna jest zdolność przyjmowania
i utrzymywania pozycji stojącej ( także na każdej kończynie dolnej z osobna) oraz
odpowiednie współdziałanie pozostałych części ciała- głowy, tułowia i kończyn
górnych [36].
Tabela 1. Analiza dynamiczna chodu ( zaadaptowane z www.pandm.org)
FAZA PODPORU FAZA WYKROKU
1. przyłożenie pięty do podłoża: Podczas całej fazy na kończynę dolną
- praca izometryczna: działa jedynie siła ciężkości. Równoważy
m. prostownik długi palców ją izometryczna praca mm. przedniej
m. prostownik długi palucha ściany goleni:
m. piszczelowy przedni m. prostownik długi palców
2. stopa płasko: m. prostownik długi palucha
- praca ekscentryczna: m. piszczelowy przedni
m. czworogłowy uda Natomiast zakres zgięcia stawu
3. obciążenie wÅ‚aÅ›ciwe: biodrowego do 25Ú utrzymujÄ… mięśnie:
- praca koncentryczna:
m. biodrowo- lędz
wiowy
m. trójgłowy łydki
m. prosty uda
m. strzałkowy długi
Z kolei mm. kulszowo- goleniowe
- rozpoczyna pracÄ™ koncentrycznÄ…:
hamujÄ… podudzie.
m. czworogłowy
4. oderwanie pięty od podłoża:
- praca koncentryczna:
m. trójgłowy łydki
- praca izometryczna:
mm. kulszowo- goleniowe
25
Winter twierdzi, że  biomechaniczna analiza sugeruje, że chód do tyłu jest
prawie prostym odwróceniem chodu do przodu [58,59].
Na kongresie biomechanicznym w 1986 roku w Montrealu rozpatrywano
problematykę chodu do tyłu w porównaniu z chodem do przodu. Okazało się, że:
" trajektorie ruchów kończyn dolnych do przodu i do tyłu odzwierciedlają się
wzajemnie, nawet gdy ruch przebiega w odwrotnym kierunku
" w czasie chodu do tyłu rejestruje się krótszą długość i większą częstotliwość
kroków
" zakres ruchu w stawie biodrowym jest mniejszy w chodzie do tyłu niż do przodu
( podczas chodu do tyłu ruchy wyprostu i zgięcia kończyn dolnych są
ograniczone ze względu na pewne anatomiczne przeszkody- inna budowa
przedniej i tylnej części stawów)
" z mniejszego zakresu ruchu w stawie biodrowym wynika krótszy cykl chodu
w czasie lokomocji do tyłu
" w czasie chodu do tyłu uzyskuje się mniejszą średnią prędkość
" faza podwójnego podparcia w trakcie chodu do tyłu trwa krócej w porównaniu
z normalnÄ… lokomocjÄ…
" praca mięśni prostujących staw kolanowy jest przedłużona i przesunięta do
głównej fazy podparcia
" zarówno w chodzie do tyłu jak i do przodu występują podobne wzory aktywacji
mięśni, przy czym koncentryczna praca mięśni w chodzie do przodu zmienia się
na ekscentryczną w chodzie do tyłu i odwrotnie
" bez względu na kierunek ruchu, ten sam program motoryczny steruje obiema
formami lokomocji
" stosunek fazy podporu do fazy wykroku podczas chodu do tyłu jest prawie
identyczny z chodem do przodu i wynosi on: 60% faza podporu, 40% faza
wykroku.
" istnieje zmiana wzorca przyłożenia stopy do podłoża z pięta- palce w chodzie do
przodu na palce-pięta w trakcie chodu do tyłu
" postawa ciała w chodzie do tyłu jest bardziej wyprostowana, a osoba chodząca
do tyłu wykazuje mniejszą tendencję do pochylania się niż w chodzie do przodu
" w chodzie do tyłu aktywność elektromiograficzna mięśni jest większa niż
w chodzie do przodu, co sugeruje większy wydatek energetyczny [10,58,59]
26
W obu rodzajach chodu występują różnice- związane z płcią i wiekiem- w parametrach,
takich jak: średnia prędkość, częstotliwość oraz długość kroków.
W czasie poruszania się tyłem dochodzi do:
zwiększenia stabilizacji mięśniowej głowy, tułowia oraz miednicy
zmniejszenia dyspersji odchyleń segmentów kręgosłupa od osi długiej
pobudzenia do pracy mięśni głębokich grzbietu, mięśni brzucha oraz pośladków
przedłużenia pracy mięśni prostujących staw kolanowy
większej aktywności mięśni czworogłowych uda niż w trakcie chodu do przodu
lepszej stymulacji czucia prioprioceptywnego- ze względu na ograniczone pole
widzenia [12,13,31,59]
Biorąc pod uwagę wyżej wymienione zjawiska chód do tyłu na bieżni ruchomej
może mieć charakter ćwiczenia rozwijającego siłę kończyn dolnych, równowagę
i koordynacjÄ™.
Poprzez zwiększoną aktywność elektromiograficzną, przedłużenie i przesunięcie
pracy mięśni czworogłowych do głównej fazy podparcia podczas chodu do tyłu
dochodzi do zwiększenia ich siły.
Równowaga należy do zdolności koordynacyjnych. Aby ćwiczenie spełniało
warunek kształtowania koordynacji a zarazem równowagi musi być ono nowe
(nieznane, nietypowe), zmodyfikowane lub realizowane w odmiennych od
dotychczasowych okolicznościach [37]. Takie warunki niewątpliwie spełnia chodzenie
do tyłu na bieżni ruchomej.
Ograniczenie pola widzenia ( wyłączenie bodz
ców wzrokowych) w czasie chodu
do tyłu powoduje zwiększenie doznań z innych narządów sensorycznych i większą
stymulację czucia prioprioceptywnego, które jest jedną ze składowych prawidłowo
funkcjonującego systemu kontroli równowagi.
Ruch taśmy na bieżni dodatkowo powoduje pobudzenie układu
przedsionkowego, którego prawidłowe funkcjonowanie jest kolejnym ważnym
warunkiem utrzymania równowagi.
Naukowcy prowadzący badania na Uniwersytecie w Oregon twierdzą, że
w czasie chodu do tyłu rozwijane jest czucie kinestetyczne oraz kształtowana
równowaga. Zaobserwowali oni, że w czasie nauki chodu do przodu na bieżni istnieje
tendencja do trzymania się poręczy bocznych w celu wspomagania utrzymania
równowagi. To samo dzieje się w czasie nauki chodu do tyłu na bieżni. Do wykonania
zadania ( chodu do tyłu na bieżni) bez podtrzymywania się poręczy niezbędne są
27
rozwinięte umiejętności równoważne. Aby trening chodu do tyłu na bieżni w skuteczny
sposób wpływał na kształtowanie równowagi musi odbywać się on bez trzymania
uchwytów bocznych bieżni [10].
Wszystkie wyżej wymienione elementy w istotny sposób wpływają na
równowagę ciała człowieka. Dlatego chód do tyłu staje się przydatny w rehabilitacji
osób z zaburzeniami równowagi, a w zwłaszcza osób starszych, u których ryzyko
upadków jest szczególnie wysokie, natomiast konsekwencje urazu powstałego w jego
wyniku sÄ… groz
ne nie tylko dla ich zdrowia, ale i życia.
28
VI. CEL PRACY.
Celem ogólnym pracy jest ocena skuteczności treningu chodu na bieżni u osób
starszych z zaburzeniami równowagi.
Za cel szczegółowy przyjęto ocenę treningu chodu do tyłu jako specyficznej
formy kształtowania równowagi u osób starszych.
Realizując tak sformułowany cel badania, postanowiono rozwiązać kilka
problemów badawczych:
1.Czy trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej w istotny sposób wpływa na
równowagę u osób starszych?
2. Czy trening chodu do tyłu skuteczniej wpływa na poprawę równowagi u osób
starszych niż trening chodu do przodu na bieżni ruchomej?
3. Czy trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej może być specyficzną i skuteczną
formą kształtowania równowagi u osób starszych?
29
VII. MATERIAA
BADAWCZY.
Badania przeprowadzono w Klinice i Katedrze Rehabilitacji ÅšlÄ…skiego
Uniwersytetu Medycznego Szpitala Wieloprofilowego Nr 7 w Katowicach- Ochojcu.
Trwały one pół roku (listopad 2007- kwiecień 2008) i odbyły się za zgodą Komisji
Bioetycznej ÅšlÄ…skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. W badaniach
uczestniczyła grupa 30 osób ( 7 mężczyzn i 23 kobiet) w wieku 60- 80 lat
z zaburzeniami równowagi. Rekrutacja osób odbywała się w oparciu o dobór celowy.
Kryteriami pozwalającymi włączyć daną osobę do badań były:
- wiek powyżej 60 lat
- zaburzenia równowagi wynikające z wieku
- brak przeciwwskazań do przeprowadzenia treningu ze wzrastającym obciążeniem
- zgoda pacjenta na badanie
- zgoda lekarza prowadzÄ…cego
Z badań wyłączono osoby z przyczyn:
- brak zgody pacjenta
- brak zgody lekarza prowadzÄ…cego
- przeciwwskazania zdrowotne do przeprowadzenia treningu
- zaburzenia psychiczne i brak współpracy ze strony pacjenta
30 osób, spełniających powyższe kryteria podzielono w sposób losowy na dwie równe
liczebnie 15 osobowe grupy ( kontrolną oraz badawczą). W każdej z grup zastosowano
inny model fizjoterapii:
" Model I- grupa kontrolna -K- (fizjoterapia standardowa wraz z treningiem chodu
do przodu na bieżni ruchomej)
" Model II- grupa badawcza  B- (fizjoterapia standardowa z treningiem chodu do
tyłu na bieżni ruchomej)
30
VIII. METODY BADAWCZE.
W badaniach zastosowano metodÄ™ eksperymentu klasycznego z wykorzystaniem
techniki grup równoległych. Jako główne narzędzie badawcze zastosowano Test Tinetti,
Functional Reach Test, Get Up and Go Test oraz badanie momentu siły mięśni
czworogłowych stawów kolanowych. Wszystkie wymienione badania wykonywane
były dwukrotnie w obu grupach, przed rozpoczęciem treningu i po jego zakończeniu.
1. TINETTI TEST.
Jest szczególnie przydatny i często wykorzystywany w grupie osób starszych.
To prosty i łatwy do wykonania test, który ocenia równowagę i chód. Ilość punktów
zdobytych w teście zależy od zdolności pacjenta do wykonania specyficznych zadań
( Załącznik 1).
Test wykonywany był w oddzielnym pomieszczeniu, w godzinach porannych.
Przeprowadzenie go zajmowało ok. 10-15 min. Ocena oparta była na trzypunktowej
skali o rozpiętości od 0 do 2. Ocena 0 oznaczała najniższy wynik w danym zadaniu,
natomiast 2 najwyższy. Maksymalnie w teście równowagi pacjent mógł zdobyć
16 punktów, natomiast w teście chodu 12 punktów. A
ączna możliwa ilość punktów do
uzyskania to 28. Zgodnie z wyznaczonymi normami pacjent, który w łącznej punktacji
uzyskał wynik poniżej 19 punktów zaliczany był do osób z wysokim ryzykiem upadku.
Wynik pomiędzy 19 a 24 oznaczał, że badany jest skłonny do upadków. Uzyskanie
powyżej 24 punktów wskazywało na niskie lub brak ryzyka upadków [52].
2. FUNCTIONAL REACH TEST.
Jest testem jednopunktowym, służącym do szybkiej oceny równowagi i ryzyka
upadków w populacji starszych pacjentów
Test wykonywany był w odrębnym pomieszczeniu. Jego wykonanie zajmowało 1-2
min. Pacjent stał bokiem do ściany, miednica i bark przylegały do niej. Kończyna górna
bliższa Å›ciany zgiÄ™ta byÅ‚a w stawie barkowym do 90°. Na Å›cianie zaznaczane byÅ‚o
miejsce, w którym znajdował się wybrany palec. Zadaniem pacjenta było wychylenie
31
się do przodu tak, aby stopy pozostawały nieruchome w kontakcie z podłożem
a miednica w miejscu. Po jego wykonaniu ponownie zaznaczane było na ścianie
położenie wybranego wcześniej palca. Mierzona była odległość pomiędzy
zaznaczonymi punktami [11].
3. GET UP and GO TEST.
Jest łatwym do wykonania testem, oceniającym chód i równowagę pacjenta
w wieku starszym.
Wykonanie testu zajmowało ok. 5 min. Pacjent siedział na krześle z podparciem
zarówno dla pleców jak i ramion. Na komendę  start pacjent wykonywał następujące
czynności: wstawał z krzesła, pokonywał dystans 3 metrów ( w jednej linii), odwracał
się, pokonywał dystans 3 metrów z powrotem do krzesła i siadał. Test składał się
z 3 prób. Podczas każdej próby mierzony był czas w sekundach. Do oceny brana była
pod uwagę ta próba, w której pacjent uzyskał najkrótszy czas [42].
4. Dynamometryczny pomiar siły mięśni czworogłowych stawów kolanowych.
Pomiar momentu siły mięśni czworogłowych wykonywano na fotelu
diagnostyczno- terapeutycznym typu UPR-01A/2S (fotografia 1). W skład całego
sprzętu pomiarowego wchodził tensometryczny przetwornik momentu sił,
momentomierz elektroniczny i oprogramowanie- Moment II. Pomiar wykonany został
u każdej osoby z grupy kontrolnej z treningiem chodu do przodu oraz grupy badanej
z treningiem chodu do tyłu, przed rozpoczęciem treningu na bieżni i drugi raz po jego
zakończeniu. Odbywał się on w pozycji siedzącej z ustabilizowanym tułowiem i udami.
Każdorazowo pomiar był powtarzany trzykrotnie dla kończyny dolnej lewej
i prawej [2].
32
Fotografia 4. Fotel diagnostyczno- terapeutyczny typu UPR-01A/2S (fot. autor).
PROGRAM TRENINGOWY:
Program fizjoterapii w stopniu podstawowym był jednakowy w obu grupach
i składał się z:
" ćwiczeń oddechowych ( 2 razy dziennie, 3 serie po 3 powtórzenia)
" ćwiczeń krążeniowych ( 2 razy dziennie, 3 serie po 10 powtórzeń- w każdej
pozycji kończyn dolnych- na piłce, na kozetce i poza kozetką)
" ćwiczeń czynnych kończyn górnych w odciążeniu ( 2 razy dziennie po 15 min)
" ćwiczeń z taśmami Thera Band ( raz dziennie, 5 serii po 3 powtórzenia)
" ćwiczeń antygrawitacyjnych na piłce ( raz dziennie, 5 serii po 5 powtórzeń)
" ćwiczeń elongacji kręgosłupa w pozycji leżenia na plecach ( 3 razy dziennie,
3 serie po 5 powtórzeń)
" ćwiczeń manualnych oraz ćwiczeń samoobsługi ( raz dziennie)
W grupie K oprócz fizjoterapii standardowej prowadzono trening chodu do przodu
na bieżni ruchomej.
W grupie B oprócz standardowej fizjoterapii prowadzono trening chodu do tyłu.
33
Trening ze wzrastającym obciążeniem trwał 2 tygodnie (10 dni).W pierwszym
tygodniu osoby chodziły 3 razy dziennie na bieżni ruchomej. Każde przejście trwało 10
min. W drugim tygodniu 4 razy dziennie także po 10 min. Przerwy pomiędzy
poszczególnymi przejściami wynosiły minimum 30 min.
Przed rozpoczęciem treningu oraz po jego zakończeniu wykonywane były testy
sprawdzające równowagę oraz badanie momentu sił mięśni czworogłowych ud.
Trening w obu grupach prowadzono na bieżni ruchomej, znajdującej się w sali
rehabilitacyjnej Kliniki i Katedry Rehabilitacji ÅšlÄ…skiego Uniwersytetu Medycznego
Szpitala Wieloprofilowego Nr 7 w Katowicach- Ochojcu. Odbywał się on bez
trzymania poręczy bocznych bieżni, pod stałą kontrolą ciśnienia i tętna oraz asekuracją
celem prewencji upadku. Każdego dnia, przed przystąpieniem do wysiłku, aktualny stan
zdrowia osoby uczestniczącej był konsultowany z lekarzem prowadzącym. Przyrost
obciążenia treningowego odbywał się stopniowo w ciągu 2 tygodni.
Fotografia 5. Chód do tyłu na bieżni ruchomej (fot. autor).
34
IX. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE.
Dane zebrano w arkuszu kalkulacyjnym Excel. Obliczeń statystycznych
dokonano przy użyciu programu STATISTICA PL ( Stanisz 1998). Obliczono wartości
średnie i odchylenia standardowe badanych parametrów przedstawiając je w formie
tabel i wykresów. Za istotny statystycznie przyjęto poziom p<0,05.
Tabela 2.. Wiek, płeć oraz wskaz
nik masy ciała (BMI) uczestników badania.
N Wiek Płeć N % BMI
70,8 ą 6,7 Mężczyz
ni 3 20.0 27,8 Ä… 3,7
Grupa
15
badana
61 ÷ 80 Kobiety 12 80.0 20,9 ÷ 34,1
71,3 ą 6,5 Mężczyz
ni 4 26.7 28,0 Ä… 3,9
Grupa
15
kontrolna
61 ÷ 80 Kobiety 11 73.3 20,9 ÷ 34,1
Porównanie grup NS NS NS
z
ródło: badania własne
Analiza porównawcza wieku, płci, ilości kobiet w stosunku do mężczyzn oraz
wskaz
nika masy ciała nie wykazała istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą
badaną ( z treningiem chodu do tyłu) i kontrolną ( z treningiem chodu do przodu),
a zatem obie grupy należy uznać za jednorodne ( Tabela 2).
35
Tabela 3. Porównanie wyników ( ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed i po
treningu w grupie badanej i kontrolnej. R- równowaga, CH- chód
TINETTI
Czas badania
N
R CH Suma
PRZED 11,1 Ä… 1,8 8,0 Ä… 1,3 19,1 Ä… 2,9
Grupa
15
badana
PO 13,9 Ä… 1,4 10,7 Ä… 1,1 24,6 Ä… 2,4
PRZED 11,5 Ä… 1,8 8,8 Ä… 1,3 20,3 Ä… 2,9
Grupa
15
kontrolna
PO 12,1 Ä… 1,6 9,7 Ä… 1,2 21,7 Ä… 2,5
Przed NS NS NS
Porównanie grup
Po p<0,01 p<0,05 p<0,01
z
ródło: badania własne
Przed treningiem nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą
kontrolną i badaną w ilości zdobytych punktów we wszystkich elementach testu Tinetti
( równowaga, chód oraz suma punktów).
Porównując ilość punktów uzyskanych w zadaniach dotyczących równowagi (R)
w teście można stwierdzić, że w obu grupach nastąpiła poprawa: w grupie badanej
( przed 11,1 Ä… 1,8, po 13,9 Ä… 1,4) oraz w grupie kontrolnej (przed 11,5 Ä… 1,8, po
12,1ą 1,6). Jednak istotna statystycznie poprawa na poziomie p<0,01 nastąpiła
w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu.
Analiza ilości punktów uzyskanych w zadaniach dotyczących chodu (CH)
w teście Tinetti wykazała poprawę również w obu grupach: badanej ( przed 8,0 ą 1,3,
po 10,7 Ä… 1,1) oraz kontrolnej ( przed 8,8 Ä… 1,3, po 9,7Ä… 1,2). I tym razem poprawa
okazała się większa w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu i była ona istotna
statystycznie na poziomie p<0,05.
Suma punktów uzyskanych w teście Tinetti wskazuje na poprawę w obu
grupach: badanej ( przed 19,1 Ä… 2,9, po 24,6 Ä… 2,4) oraz kontrolnej ( przed 20,3 Ä… 2,9,
po 21,7 ą 2,5). Większa poprawa nastąpiła w grupie badanej z treningiem chodu do
tyłu i była ona istotna statystycznie na poziomie p<0,01 ( Tabela 3).
36
Tabela 4. Średnie wartości wyników (ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed
oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej.
R CH Suma
Grupa badana PRZED 11.1 8 19.1
Grupa badana PO 13.9 10.7 24.6
Grupa kontrolna
11.5 8.8 20.3
PRZED
Grupa kontrolna PO 12.1 9.7 21.7
z
ródło: badania własne
Analiza średnich wartości wyników ( ilości zdobytych punktów) testu Tinetti
w równowadze, chodzie i sumie punktów przed oraz po treningu w obu grupach
wykazała poprawę w grupie kontrolnej ( R  przed 11.5, po 12.1; CH- przed 8.8, po 9.7;
Suma- przed 20.3, po 21.7) jak i badanej ( R- przed 11.1, po 13.9; CH- przed 8, po 10.7;
Suma- przed 19.1, po 24.6), przy czym znaczniejsza poprawa nastąpiła w grupie
badanej z treningiem chodu do tyłu ( Tabela 4).
Grupa badana PRZED Grupa badana PO Grupa kontrolna PRZED Grupa kontrolna PO
p<0,001
p<0,01
25
20
p<0,001
p<0,05 p<0,001 p<0,01
15
10
5
0
R CH Suma
TINETTI
z
ródło: badania własne
Rycina 6. Wyniki testu Tinetti.
37
W badaniach stwierdzono poprawę wyników testu Tinetti zarówno w grupie
kontrolnej jak i badanej. Znamienną statystycznie poprawę wyników równowagi, chodu
oraz sumy punktów na poziomie p<0,001 uzyskano w grupie badanej z treningiem
chodu do tyłu.
Można zatem sądzić, że model fizjoterapii z treningiem chodu do tyłu na bieżni
ruchomej jest skuteczniejszym sposobem kształtowania badanej cechy w grupie osób
starszych niż model z treningiem chodu do przodu ( Rycina 6).
Tabela 5. Porównanie wyników (uzyskanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz po
treningu w grupie kontrolnej i badanej.
Spadek
Czas badania
N GetUp&Go [s]
przed-po [s]
PRZED 10,7 Ä… 2,1
Grupa
15 1,7 Ä… 0,5
badana
PO 9,1 Ä… 1,9
PRZED 10,3 Ä… 1,9
Grupa
15 0,9 Ä… 0,4
kontrolna
PO 9,4 Ä… 1,7
Przed NS
Porównanie grup p<0,001
Po NS
z
ródło: badania własne
Przed oraz po treningu nie wykazano istotnych statycznie różnic w uzyskanych
czasach pomiędzy grupą kontrolną i badaną.
Porównując uzyskane wyniki w teście Get Up & Go można stwierdzić, że po
treningu w obu grupach nastąpiło skrócenie czasu, w jakim pacjent pokonywał stałą
odległość: w grupie badanej ( przed 10,7 ą 2,1 s, po 9,1 ą 1,9 s), w grupie kontrolnej
( przed 10,3 Ä… 1,9 s, po 9,4 Ä…1,7 s). Jednak znamienny statystycznie spadek czasu na
poziomie p<0,001 nastąpił w grupie z treningiem chodu do tyłu i wyniósł on 1,7 ą 0,5 s
( Tabela 5).
38
Tabela 6. Średnie wartości wyników (uzykanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz
po treningu w grupie badanej i kontrolnej.
Czas badania
N GetUp&Go [s]
PRZED 10.7
Grupa
15
badana
PO 9.1
Spadek 1.7
PRZED 10.3
Grupa
15
kontrolna
PO 9.4
Spadek 0.9
z
ródło: badania własne
Analiza średnich wartości uzyskanych czasów w teście Get Up & Go przed oraz po
treningu w obu grupach wykazała skrócenie czasu, w jakim pokonywana była dana
odległość: w grupie badanej ( przed 10.7 s po 9.1 s) oraz kontrolnej ( przed 10,3 s po
9,4 s). Większy spadek nastąpił w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu i wyniósł
on 1,7 s ( Tabela 6).
p<0,001 p<0,001
12
10
8
6
4
2
0
PRZED PO Spadek PRZED PO Spadek
Grupa badana Grupa kontrolna
z
ródło: badania własne
Rycina 7. Wyniki testu Get Up & Go.
39
GetUp&Go [s]
W badaniach stwierdzono skrócenie czasu, w jakim pokonywana była zadana
odległość w teście Get Up & Go zarówno w grupie kontrolnej jak i badanej. Jednak
znamienny statystycznie spadek na poziomie p<0,001 nastąpił w grupie badanej
z treningiem chodu do tyłu i wyniósł on średnio 1,7 s.
Uzyskany wynik w grupie badanej ( z treningiem chodu do tyłu) świadczy
o większej skuteczności zastosowanego modelu fizjoterapii u osób starszych niż
w grupie kontrolnej stosujÄ…cej tradycyjny trening z chodem do przodu ( Rycina 7).
Tabela 7. Porównanie wyników ( odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)
Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej.
Wzrost
Czas badania
N Reach [cm]
przed-po [cm]
PRZED 26,5 Ä… 3,8
Grupa
15 2,9 Ä… 1,5
badana
PO 29,5 Ä… 3,7
PRZED 26,1 Ä… 4,7
Grupa
15 0,6 Ä… 1,1
kontrolna
PO 26,7 Ä… 4,4
Przed NS
Porównanie grup p<0,001
Po NS
z
ródło: badania własne
Przed oraz po treningu nie wykazano istotnych statycznie różnic pomiędzy
grupÄ… kontrolnÄ… i badanÄ….
Analizując odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami po przeprowadzeniu
programu treningowego wykazano wzrost tych wartości w obu grupach: badanej ( przed
26,5 cm Ä… 3,8, po 29,5 Ä… 3,7 cm) oraz kontrolnej ( przed 26,1 Ä… 4,7 cm, po 26,7 Ä… 4,4
cm). W grupie badanej z treningiem chodu do tyłu wzrost odległości wyniósł 2,9 ą 1,5
cm i był on znamienny statystycznie na poziomie p<0,001 ( Tabela 7).
40
Tabela 8. Średnie wartości wyników( odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)
Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej.
Czas badania
N Reach [cm]
PRZED 26.5
Grupa
15
badana
PO 29.5
Wzrost 2.9
PRZED 26.1
Grupa
15
kontrolna
PO 26.7
Wzrost 0.6
z
ródło: badania własne
Analiza średnich wartości wyników Functional Reach Test przed oraz po
treningu w obu grupach wykazała wzrost odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami
w grupie badanej ( przed 26,5 cm po 29,5 cm)) i kontrolnej ( przed 26,1 cm po 26,7
cm)), przy czym większy wzrost nastąpił w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu
i wyniósł on 2,9 cm ( Tabela 8).
p<0,001 NS
35
30
25
20
15
10
5
0
PRZED PO Wzrost PRZED PO Wzrost
Grupa badana Grupa kontrolna
z
ródło: badania własne
Rycina 8. Wyniki Functional Reach Test.
41
Reach [cm]
W badaniach stwierdzono wzrost odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami
w Functional Reach Test w obu grupach, przy czym wzrost w grupie kontrolnej nie był
istotny statystycznie, natomiast wzrost w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu był
istotny statystycznie na poziomie p<0,001 i wynosił średnio 2,9 cm ( Rycina 8).
Tabela 9.Porównanie wyników badania momentu siły mięśni czworogłowych ud przed
oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej. L- kończyna dolna lewa,
P- kończyna dolna prawa.
4-głowy L 4-głowy P
Czas badania
N 4-głowy L+P [Nm]
[Nm] [Nm]
PRZED 43,7 Ä… 14,8 40,0 Ä… 11,7 83,7 Ä… 24,9
Grupa
15
badana
PO 52,8 Ä… 13,8 52,3 Ä… 12,2 105,1 Ä… 23,1
PRZED 41,6 Ä… 12,6 40,3 Ä… 12,1 81,9 Ä… 22,1
Grupa
15
kontrolna
PO 48,3 Ä… 14,1 47,1 Ä… 11,5 95,3 Ä… 22,3
Przed NS NS NS
Porównanie grup
Po NS NS NS
z
ródło: badania własne
Porównując wyniki badania momentu siły mięśni czworogłowych ud przed i po
treningu nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą kontrolną
i badaną zarówno dla badanych mięśni kończyny dolnej prawej (P) i lewej (L)
( Tabela 9).
42
Tabela 10. Średnie wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych uda przed i
po treningu w grupie badanej i kontrolnej.
Lewy Prawy Lewy+Prawy
Grupa badana
43.7 40 83.7
PRZED
Grupa badana PO 52.8 52.3 105.1
Grupa kontrolna
41.6 40.3 81.9
PRZED
Grupa kontrolna
48.3 47.1 95.3
PO
z
ródło: badania własne
Analiza średnich wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud
przed oraz po treningu w obu grupach wykazała ich wzrost: w grupie badanej ( Lewy-
przed 43,7 Nm, po 52,8 Nm; Prawy- przed 40 Nm, po 52,3 Nm; Lewy + Prawy- przed
83,7 Nm, po 105,1 Nm) oraz w grupie kontrolnej (Lewy- przed 41,6 Nm, po 48,3 Nm;
Prawy- 40,3 Nm, po 47,1 Nm; Lewy + Prawy- przed 81,9 Nm, po 95,3 Nm)
( Tabela 10).
Tabela 11. Przyrost wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud w grupie
badanej i kontrolnej.
4-głowy L 4-głowy P
N 4-głowy L+P [Nm]
[Nm] [Nm]
Grupa badana 15 9,1 Ä… 5,3 12,3 Ä… 7,5 21,4 Ä… 10,4
Grupa kontrolna 15 6,7 Ä… 5,0 6,7 Ä… 4,8 13,4 Ä… 8,6
Porównanie grup NS p<0,05 p<0,05
z
ródło: badania własne
Analiza przyrostów wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud
w grupie badanej i kontrolnej wykazała, że nie było istotnej statystycznie różnicy
pomiędzy przyrostem w kończynie dolnej lewej grupy kontrolnej i badanej, natomiast
43
istotny przyrost na poziomie p<0,05 uzyskano w kończynie dolnej prawej oraz sumie
wartości momentu siły mięśni czworogłowych obu kończyn w grupie badanej
z treningiem chodu do tyłu ( Tabela 11).
Grupa badana PRZED Grupa badana PO Grupa kontrolna PRZED Grupa kontrolna PO
p<0,001
120
p<0,001
100
80
p<0,001 p<0,001 p<0,001
p<0,001
60
40
20
0
Lewy Prawy Lewy+Prawy
4-głowy
z
ródło: badania własne
Rycina 9. Wyniki badania momentu siły mięśni czworogłowych ud.
W badaniach stwierdzono przyrost wartości momentu siły mięśni
czworogłowych ud kończyny dolnej prawej, lewej oraz sumy tych wartości w obu
grupach. Okazał się on jednak znacznie wyższy w kończynie dolnej prawej i sumie
wartości momentu sił obu kończyn w grupie badanej z treningiem chodu do tyłu
i wyniósł średnio w kończynie dolnej prawej 12,3 Nm, a suma wartości w obu
kończynach 21,4 Nm.
Uzyskane wyniki skłaniają do stwierdzenia, że zastosowany trening chodu do
tyłu na bieżni ruchomej jest skuteczniejszym modelem fizjoterapeutycznym niż
tradycyjny program fizjoterapii z chodem do przodu ( Rycina 8).
Analiza porównawcza wszystkich istotnych statystycznie wartości wskaz
ników
narzędzi badawczych ( Test Tinetti, Get Up & Go Test, Functional Reach Test oraz
badanie siły momentu mięśni czworogłowych ud) w grupie badanej w stosunku do
grupy kontrolnej wykazała większą skuteczność w kształtowaniu równowagi modelu
fizjoterapii z treningiem chodu do tyłu na bieżni w porównaniu do modelu z treningiem
44
[Nm]
chodu do przodu. Wartości momentu sił w grupie objętej treningiem chodu do tyłu
( badanej) okazały się również istotnie statystycznie wyższe w odróżnieniu od osób
z grupy kontrolnej ( z treningiem chodu do przodu).
45
X. DYSKUSJA.
Dla znacznej grupy osób starszych zaburzenia równowagi i związane z nimi
upadki sÄ… najbardziej niepokojÄ…cym objawem starzenia siÄ™, wyzwalajÄ…cym strach przed
urazem i utratą samodzielności. Wobec znacznego wydłużenia życia ludzkiego oraz
stale zwiększającej się liczby starszych osób, wzrosła konieczność opracowania
i wdrożenia skutecznych programów rehabilitacji, które przyczyniłyby się do
złagodzenia niekorzystnych zmian związanych z wiekiem, a przede wszystkim
kształtowałyby równowagę ciała osoby starszej, tym samym wpływając na
zmniejszenie ryzyka upadków [29,63].
Poszukiwanie skutecznych metod kształtowania równowagi u osób starszych
stało się celem wielu badaczy. Opracowanie optymalnego i skutecznego sposobu
rehabilitacji, ukierunkowanej na poprawÄ™ tej cechy motorycznej jest sporym
wyzwaniem. Badania odnośnie skuteczności różnych metod prowadziło wielu autorów.
W badaniach przeprowadzonych przez Mętel na powierzchniach niestabilnych,
do wykonania ukierunkowanych ćwiczeń równoważnych i wzmacniających
wykorzystano piłkę szwajcarską oraz poduszkę rehabilitacyjną. Jak pisze autorka
w przypadku osób w wieku geriatrycznym, piłka szwajcarska umożliwia prowadzenie
ćwiczeń równoważnych w pozycji siedzącej, a także leżącej pod warunkiem
prawidłowej asekuracji ze strony fizjoterapeuty. Już samo siedzenie na piłce aktywuje
układ sensomotoryczny. Z kolei poduszka rehabilitacyjna umożliwia wykonywanie
przez osoby starsze ćwiczeń równoważnych w pozycji stojącej. Zastosowanie
przyborów zwiększa atrakcyjność ćwiczeń. Okazało się, że ćwiczenia te mogą być nie
tylko efektywne, ale również praktyczne ze względu na możliwość wykonywania ich na
niewielkiej powierzchni, również w warunkach domowych. Program treningowy trwał
3 miesiące, a ćwiczenia wykonywane były 3 razy w tygodniu po 45 minut.
W eksperymencie autorka zdecydowała się na przeprowadzenie 4 różnych testów
oceniających stan równowagi. Poprawę istotną statystycznie stwierdzono jedynie
w teście stania na jednej nodze z oczami otwartymi, natomiast w pozostałych testach
równoważnych uzyskano poprawę średnich wyników, jednak nie były one statystycznie
istotne [29].
Rogers i wsp. stosowali 10 tygodniowy program ćwiczeń, których celem była
poprawa równowagi osób w wieku 61- 77 lat. Program ten obejmował ćwiczenia
w pozycji siedzącej lub leżącej na piłce szwajcarskiej wykonywane 2 razy w tygodniu
46
przez 60 min. Stwierdzono poprawę równowagi zarówno statycznej jak i dynamicznej,
o czym świadczyła redukcja wychwiań w płaszczyz
nie czołowej oraz prędkości
kołysania podczas stania ze stopami osobno, półzwartymi, oczami otwartymi
i zamkniętymi w badaniu na platformie posturograficznej [44].
Hu i Woollacott w swoich badaniach oceniali natomiast wpływ treningu
sensomotorycznego na równowagę u osób w wieku 65-90 lat. Ćwiczenia wykonywane
były na powierzchni stabilnej i niestabilnej, przy oczach otwartych i zamkniętych. Po
4 tygodniach treningu zaobserwowano znaczącą poprawę równowagi w teście stania na
jednej nodze z oczami otwartymi i zamkniętymi [25].
Kronhed i wsp. przeprowadzili 9 tygodniowy trening równowagi z udziałem
osób w wieku 70 -75 lat. Osoby w grupie badanej wykonywały ćwiczenia angażujące
układ sensomotoryczny m.in. jogging dookoła krzesła, skręty głowy, chodzenie do tyłu,
kroki taneczne, oraz ćwiczenia z piłką szwajcarską. Osoby te w porównaniu z grupą
kontrolną osiągnęły znacząco lepsze wyniki w próbie stania na jednej nodze połączonej
z ruchami rotacyjnymi głowy. Poprawa nastąpiła również w teście chodu na 30 metrów
[26].
W innych badaniach Rogers i wsp. zaproponowali program treningowy dla osób
starszych, wykorzystujÄ…cy materace piankowe w celu uzyskania dodatkowej stymulacji
systemu sensomotorycznego. Ćwiczenia odbywały się 3 razy w tygodniu przez okres
3 miesięcy. Trudność ćwiczeń stopniowo zwiększano przez zamknięcie oczu, kręcenie
głową, wyciągnięcie szyi, zmianę ustawienia stóp. Wykazano poprawę równowagi
mierzonej limitami stabilności oraz maksymalnym wychyleniem ciała bez zrobienia
kroku bÄ…dz
utraty równowagi [43].
W badaniach Gauchard i wsp. prowadzonych wśród osób po 60 roku życia,
porównywano efekty wpływu ćwiczeń poprawiających priopriocepcję (joga, łagodna
gimnastyka) z programem ćwiczeń dynamicznych o charakterze aerobowym takich jak
jogging, pływanie, jazda na rowerze. Okazało się, że program o charakterze
sensomotorycznym wyraz
nie poprawia równowagę statyczną oraz dynamiczną,
natomiast ćwiczenia dynamiczne w niewielkim stopniu wpływają na tą cechę
motoryczną. Obie formy treningu w jednakowym stopniu zwiększyły siłę mięśniową
u ćwiczących osób. Wykazano, że skuteczny trening równowagi nie musi być bardzo
intensywny, natomiast powinien być nakierowany na poprawę funkcji
prioprioceptywnej [17].
47
Skuteczność wpływu Tai Chi na równowagę osób starszych badano
w eksperymencie Tse i wsp. Porównywano grupę osób ćwiczących Tai Chi minimum
1 rok do 20 lat oraz grupę osób nie mającą nic wspólnego z tą formą ćwiczeń.
Wykazano, że osoby ćwiczące Tai Chi uzyskały lepsze wyniki w teście stania na jednej
nodze, ale tylko przy oczach otwartych. Uzyskano także istotną statystycznie poprawę
w teście chodu wzdłuż linii prostej u osób ćwiczących Tai Chi [54].
Podobny eksperyment przeprowadzony został przez Hong i wsp. Przy czym
w grupie osób ćwiczących Tai Chi znalazły się osoby trenujące tę formę minimum
10 lat. Zdecydowanie lepsze wyniki w teście stania na jednej nodze wykonywanym
z zamkniętymi oczami w porównaniu z osobami nie ćwiczącymi uzyskały osoby
z grupy ćwiczącej Tai Chi [23].
Schaller i wsp. dokonał porównania pomiędzy grupą ćwiczącą Tai Chi 4 razy
w tygodniu ( 1 raz pod nadzorem i 3 razy samodzielnie) przez okres 10 tygodni oraz
grupą osób nie ćwiczących. Poprawę mierzoną testem stania na jednej nodze przy
oczach otwartych uzyskano w pierwszej grupie. Wyniki uzyskane z próby
wykonywanej przy oczach zamkniętych nie były istotne statystycznie [46].
Z kolei w badaniach Ross i wsp. oraz Hartman i wsp. , gdzie Å‚Ä…czna liczba sesji
treningowych Tai Chi była stosunkowo mała i nie przekraczała 24 sesji, nie uzyskano
istotnej statystycznie poprawy równowagi mierzonej próbą stania na jednej nodze
[19,45]. Tak więc poprawa równowagi pod wpływem ćwiczeń Tai Chi może nastąpić
pod warunkiem wystarczająco długiego okresu ćwiczeń.
Analizując piśmiennictwo okazało się, że badania na temat wpływu chodu do
tyłu na równowagę nie były przeprowadzane. Wspomniani wcześniej autorzy Villensky,
Thorstensson, Winter i inni analizowali głównie różnice pomiędzy chodem do tyłu
a chodem do przodu. Rozpatrywano problematykę chodu do tyłu pod względem
kinematycznym, biomechanicznym oraz elektromiograficznym. W niektórych
opracowaniach pojawiały się jedynie wzmianki na temat tego, że chód do tyłu może
wpływać pozytywnie na równowagę [51,57,58].
Uzyskane wyniki badań własnych i ich analiza, a także nieliczna literatura
dotycząca poruszonej problematyki, skłaniają do stwierdzenia, że wybór tematu badań
jest uzasadniony.
W przeprowadzonym przeze mnie eksperymencie wykazano, że chód do tyłu na
bieżni ruchomej w pozytywny sposób wpływa na kształtowanie tej cechy motorycznej.
Poprawę na wysokim poziomie istotności uzyskano we wszystkich testach oceniających
48
równowagę co pozwala na stwierdzenie, że chód do tyłu w znaczącym stopniu wpływa
na kształtowanie równowagi wśród osób starszych.
Podobne wyniki, na równie wysokim poziomie istotności, uzyskano w przypadku badań
chodu w teście Tinetti oraz momentu siły mięśni czworogłowych ud.
Można zatem wysnuć wniosek, że zjawiska wymieniane przez innych autorów
[12,13,31,59] m.in. zwiększona stabilizacja głowy, tułowia oraz miednicy, większa
aktywność mięśni czworogłowych, ograniczony dostęp doznań wizualnych, zwiększona
stymulacja czucia prioprioceptywnego zachodzące w czasie chodu do tyłu wpływają
również na poprawę równowagi ciała.
W związku z powyższym wydaje się, że model fizjoterapii z treningiem chodu
do tyłu na bieżni ruchomej może stać się skuteczną formą kształtowania równowagi
ciała u osób starszych.
49
XI. WNIOSKI.
Przeprowadzone rozważania teoretyczne na temat skuteczności treningu chodu
do tyłu na bieżni ruchomej, jak również szczegółowa analiza zebranego materiału
empirycznego dotyczącego podjętej problematyki, potwierdziły zasadność
postawionych na wstępie celów pracy oraz problemów badawczych. Przyjęte metody
badawcze, ich realizacja oraz analiza uzyskanych wyników pozwoliły na wysunięcie
następujących wniosków:
1. Trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej w istotny sposób wpływa na równowagę
u osób starszych.
2. Trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej skuteczniej wpływa na poprawę
równowagi wśród osób starszych niż trening chodu do przodu.
3. Trening chodu do tyłu na bieżni ruchomej może być specyficzną i skuteczną formą
kształtowania równowagi ciała osób starszych.
50
XII. PIÅšMIENNICTWO.
1. Allen A., Simpson J.M.: A primary care based fall prevention programme.
W: Physiother Theory Practice 1999; 15 (2): 121 133.
2. Błaszczak E., Franek A., Taradaj J., Klimczak J.: Pomiar siły mięśni stawu
kolanowego metodÄ… tensometrycznÄ…. W: Ann. Acad. Med. Siles. 2006; 60,
6: 529-533
3. Błaszczyk J.W., Czerwosz L.: Stabilność posturalna w procesie starzenia.
W: Gerontologia Polska 2005; tom 13, nr 1: 25-36
4. BÅ‚aszczyk J.W., Hansen P.D., Lowe D.L.: Accuracy of the passive ankle positioning
during quiet stance in young and elderly subjects. W: Gait Posture 1993; 1: 211-215
5. BÅ‚aszczyk J.W., Lowe D.L., Hansen P.D.: Age related changes in the perception of
support surface inclination during quiet stance. W: Gait Posture 1993; 1: 161-165
6. BÅ‚aszczyk J.W.: Biomechanika kliniczna. Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2004;
192-232
7. Caranasosa G. J., Israela R.: Gait disorders in the elderly. W: Hospital Practice.
1991;15: 67 - 94.
8. Cumming R. G., Salkeld G., Thomas M., Szonyi G.: Prospective study of the impact
of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home
admission. W: J.Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci 2000; 55: M299-M305.
9. Davis J.C., Donaldson M.G., Ashe M.C., Khan K.M.: The role of balance and
agility training in fall reduction. A comprehensive review. W: Eur Med Phys 2004;
40: 211-21
10. Dufek J.S., Bates B.T., Tritsch A.: Bacward walking: Understand Function and the
Associated Benefits. W: www.backward-running-backward.com/STUDYPDF.
Dufek%202005.pdf , 22-02-2008.
11. Duncan P.W., Weiner D.K., Chandler J., Studenski S.: Functional reach: a new
clinical measure of balance. W: Journal of Gerontology: Medical Sciences 1990;
45 (6): M192-M197
12. Duysens J., Tax A. A. M. : Backward and forward walking use different patterns of
phase- dependent modulation of cutaneous reflexes in humans. W: Journal of
Neurophysiology, 1996; 76: 301-310
13. Eisner W., Bode S.: Electromyographic timing analysis of forward and backward
cycling. W: Medicine and Science in Sport and Exercise, 1999; 31, 3: 449-455
51
14. Galus K., Kocemba J.(red.): MSD Podręcznik geriatrii. Wyd. Urban & Partner.
Wrocław 1999; 70-85
15. Gardner M.M, Buchner D.M., Robertson M.C., Cambell A.J.: Practical
implementation of an exercise- based falls prevention programme. W: Age and
Ageing 2001; 30: 77-83
16. Gardner M.M., Robertson M.C., Campbell A.J.: Exercise in preventing falls and fall
related injuries in older people: a review of randomized controlled trials. W: Br. J.
Sports Med. 2000; 34: 7-17.
17. Gauchard G.C., Jeandel C., Tessier A., Perrin P.P.: Beneficial effect of
prioprioceptive physical activities on balance control in elderly human subjects. W:
Neurosci Letters., 1999; 273: 81-84
18. Gryglewska B., Skalska A., Żak M.: Choroby układu ruchu. W: Kocemba J.,
Grodzicki T.(red.) Zarys Gerontologii Klinicznej. Wydawnictwo MCKP UJ.
Wydanie I. 2000; 66-84.
19. Hartman C.A., Manos T.M., Winter C. i wsp.: Effects of Tai Chi training on
function and quality of life indicators in older adults with osteoarthritis. W: J Am
Geriatr Soc 2000, 48; 1553-1559
20. Hauer K., Rost B., Rutschle K. I wsp.: Exercise training for rehabilitation and
secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls.
W: J. Am. Geriatr. Soc. 2001; 49 (1): 10-20.
21. Held-Ziółkowska M.: Równowaga statyczna i dynamiczna ciała. Część 1:
Organizacja zmysłowa i biomechanika układu równowagi. W: Magazyn
Otorynolaryngologiczny 2006; tom V, zeszyt 2 (18): 39-47
22. Hindmarsh J.J., Estes E.H.: Falls in older persons: Causes and interventions.
W: Arch Intern Med.1989; 149 (10): 2217-2222
23. Hong Y., Li J.X., Robinson P.D.: Balance control, flexibility and cardiorespiratory
fitness among older Tai Chi practitioners. W: Br J Sports Med 2000; 34: 29-34
24. Howe T.E., Rochester L., Jackson A., Banks P.M.H., Blair V.A.: Exercise for
improving balance in older people.W: Cochrane Database of Systematic Reviews
2007; Issue 4. Art.No.: CD004963
25. Hu M., Wollacott M.H.: Multisensory training of standing balance in older adults:
I.: Postural stability and one- leg stance balance. W: J Gerontol, 1994; 49: 52-61
52
26. Kronhed A.C.G., Möller C., Olsson B., Möller M.: The effects of short-term
balance training on community- dwelling older adults. W: J Aging Phys Act 2001;
9: 19-31
27. Kwolek A., Drużbicki M.: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi
z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu.
W: Fizjoterapia 1999; tom 7, nr 3: 3-6
28. Lord S. R., Mc Lea D., Stathers G.: Physiological factors associated with injurious
falls in older people living in the community. W: Gerontology 1992; 38: 338-46.
29. Mętel S., Jasiak- Tyrkalska B.: Wpływ treningu fizycznego wykonywanego na
powierzchniach niestabilnych z wykorzystaniem elastycznych taśm do ćwiczeń
oporowych na sprawność funkcjonalną oraz jakość życia osób starszych.
W: Rehabilitacja Medyczna 2006; tom 10, nr 3: 35-46
30. Mętel S.: Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na poprawę równowagi
u osób w wieku geriatrycznym. W: Rehabilitacja Medyczna 2003; tom 7,
nr 3: 55-60
31. Nadeau S., Amblard B.: Head and trunk stabilization strategies during forward and
backward walking in healthy adults. W: Gait Posture, 2003; 18, 3: 134-142
32. Nashner L.M., McCollum G.: The organization of human postural movements:
a formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 135-172
33. Nashner L.M.: Practical biomechanics and physiology of balance. W: Jacobson
G.P., Newman C.W., Kartush J.M. (red.).Handbook of balance function testing.
Mosby Year Book,St. Louis 1993; 261-279.
34. Niino N., Tsuzuku S., Ando F., Shimokata H.: Frequencies and circumstances of
falls in the National Institute for Longevity Sciences, Longitudinal Study on Aging
(NILSLSA). W: J. Epidemiol 2000; 10, (1 Suppl.): 90-94.
35. Nitz J.C., Low Choy N.: The efficacy of a specific balance-strategy training
program for preventing falls among older people: a pilot randomized controlled
trial. W: Age and Ageing 2004; 33: 52 58
36. Nowotny J. (red): Edukacja i reedukacja chodu. W: Edukacja i reedukacja ruchowa.
Wyd. KASPER, Kraków 2003; 57-71
37. Nowotny J. (red.): Kształtowanie zdolności koordynacyjnych. W: Edukacja
i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER. Kraków 2003; 141-144
38. Nowotny J.(red.): Ćwiczenia kształtujące poszczególne cechy sprawności.
W: Podstawy Fizjoterapii cz. 2. Wyd. KASPER. Kraków 2004; 242-261
53
39. Nowotny J.: Kształtowanie równowagi. W: Edukacja i reedukacja. Wyd. KASPER.
Kraków 2003; 144-150
40. Nowotny J.: Specyfika aktywności ruchowej osób starszych.. W: Edukacja
i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER. Kraków 2003; 216-220
41. Ocetkiewicz T., Skalska A., Grodziski T.: Badanie równowagi przy użyciu
platformy balansowej- ocena powtarzalności metody. W: Gerontologia Polska, tom
14, nr 1: 144-148
42. Podsiadlo D., Richardson S.: The timed  Up and Go Test: a test of basic
functional mobility for frail elderly persons. W: Journal of American Geriatric
Society 1991; 39: 142-148
43. Rogers M.E, Rogers N.L., Takeshima N., Islam M.M.: Methods to assess and
improve the physical parameters associated with fall risk in older adults.
W: Preventive Medicine 2003; 36: 255-64
44. Rogers M.E., Fernandez J.E., Bohlken R.M.: Training to reduce postural sway and
increase functional reach in the elderly. W: J Occup Rehabil 2001; 11: 291-8
45. Ross M.C., Bohannon A.S., Davis D.C. i wsp.: The effects of short-term exercise
program on movement, pain and mood in the elderly. Results of the pilot study.
W: J Holist Nurs, 1999; 17: 139-47
46. Shaller K.J.: Tai Chi Quan; An exercise option for older adults. W: J Gerontol Nurs
1996; 22: 12-17
47. Skalska A., Fedyk-A
ukasik M., Walczewska J.: Upadki w wieku podeszłym-
przypadek czy objaw choroby. W: Medycyna Specjalistyczna 2003; II (3): 45  51.
48. Steinberg M, Cartwright C, Peel N, Williams G.: A sustainable programme to
prevent falls and near falls in community dwelling older people: results of
a randomised trial.W: J Epidemiol Commun Health 2002; 54: 227 32.
49. Struktura ludności na lata 2003-2030, GUS. Warszawa.
50. Thornby M.A: Balance and falls in the frail older person: a review of the literature.
W: Topics in Ger. Reh. 1995; 11 (2): 35-43
51. Thorstensson A.: How is the normal locomotor program modified to produce
backward walking? W: Experimental Brain Research, 1986; 61, 3: 664-668
52. Tinetti Assesstment Tool: Description. W: www.as14.liguria.it/ovinternet/Resource/
Doc/Tinetti balance eng.pdf , 10-07-2007
54
53. Tinetti M.E., Baker D.I., Mc Vay G. i wsp.: A multifactorial intervention to reduce
the risk of falling among elderly people living in the community. W: N. Engl. J.
Med. 1994; 331: 821-827
54. Tse S.K., Bailey D.M.: Tai Chi and postural control in the well elderly. W: Am J
Occup Ther 1992; 46: 295-300
55. Twardowska- Rajewska J.: Krótki program usprawniania seniorów w celu
minimalizowania zaburzeń równowagi. Doniesienia wstępne. W: Gerontologia
Polska 2006, tom 14, nr 1: 41-45
56. Van Vaerebergh J., Briers L., Broos P.: Electromyography study of the anterior
tibial muscle and accidental falls in the elderly. W:Schweiz Rundsch Med. Prax.
2001; 90: 2199 -2204.
57. Vilensky J., Gankiewicz A.E., Gehlsen G. : A kinematic comparison of backward
and forward walking in humans.W: J. Hum. Mov. Stud. 1984; 13: 29-50
58. Winter D., Pluck N., : Backward walking: a simple reversal of forward walking.
W: Journal of Motor Behavior, 1989; 21, 3: 291-305
59. Wnuk B., Durmała J.: Zastosowanie chodu do tyłu w fizjoterapii. W: Fizjoterapia
2006; 14, 3: 64-67
60. World Health Raport. WHO. Geneva 1995.
61. Yang Y., Verkuilen J.V., Rosengren K.S., Grubisich S.A., Reed M.R., Hsiao-
Wecksler E.T.: Effect of combined Taiji and Qigong training on balance
mechanisms: A randomized controlled trial of older adults. W: Med Sci Monit,
2007; 13(8): CR339- 348
62. Żak M., Gryglewska B: Ocena wyników rehabilitacji osób po 85 roku życia
z zaburzeniami sprawności funkcjonalnej. W: Rehabilitacja Medyczna 2006; 10,
nr 2: 20-24
63. Żak M., Melcher U.: Rehabilitacja jako element programu zapobiegania upadkom
osób starszych. W: Przegląd Lekarski 2002; 59: 4-5
64. Żak M., Skalska A., Ocetkiewicz T.: Upadki osób w starszym wieku-ocena zmiany
ryzyka dokonywana po roku od upadku. W: Rehabilitacja Medyczna 2004; tom 8,
nr 3: 19-22
65. Żak M.: Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. W: Gerontologia Polska 8
(I) 2000; 12-18
66. Żakowska- Wachelko B.: Zarys medycyny geriatrycznej- podręcznik dla studentów.
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 93-170
55
XIII. SPIS RYCIN, TABEL I FOTOGRAFII.
Rycina 1. Heurystyczny model stabilności człowieka (str. 4)
Rycina 2. Strategie ruchowe kontrolujące równowagę ciała przez utrzymanie środka
ciężkości w ramach płaszczyzny podparcia (str. 6)
Rycina 3. Porównanie wychwiań rejestrowanych podczas swobodnej pozycji stojącej u
osoby w wieku 81 lat oraz osoby młodej (str.7 )
Rycina 4. Pomiar granicy stabilności postawy człowieka metodą maksymalnego
wychylenia do przodu- porównanie u osoby starszej i młodej (str. 9)
Rycina 5. Przykładowe ćwiczenia na stabilnym podłożu (str. 17)
Rycina 6. Wyniki testu Tinetti (str. 36)
Rycina 7. Wyniki testu Get Up & Go (str. 38)
Rycina 8. Wyniki Functional Reach Test (str. 40)
Rycina 9.Wyniki badania momentu siły mięśni czworogłowych ud (str. 43)
Tabela 1. Analiza dynamiczna chodu (str. 24)
Tabela 2. Wiek, płeć oraz wskaz
nik masy ciała (BMI) uczestników badania (str. 35)
Tabela 3. Porównanie wyników ( ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed i po
trening w grupie badanej i kontrolnej. R- równowaga, CH- chód (str. 35)
Tabela 4. Średnie wartości wyników (ilości uzyskanych punktów) testu Tinetti przed
oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej (str. 36)
Tabela 5. Porównanie wyników (uzyskanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz po
treningu w grupie kontrolnej i badanej (str. 37)
Tabela 6. Średnie wartości wyników (uzykanych czasów) testu Get Up & Go przed oraz
po treningu w grupie badanej i kontrolnej (str. 38)
Tabela 7. Porównanie wyników (odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)
Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej
(str. 39)
Tabela 8. Średnie wartości wyników( odległości pomiędzy wyznaczonymi punktami)
Functional Reach Test przed oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej
(str. 40)
Tabela 9. Porównanie wyników badania momentu siły mięśni czworogłowych uda przed
oraz po treningu w grupie badanej i kontrolnej. L- kończyna dolna lewa,
P- kończyna dolna prawa (str. 41)
56
Tabela 10. Średnie wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych uda przed
i po treningu w grupie badanej i kontrolnej (str. 42)
Tabela 11. Przyrost wartości badania momentu siły mięśni czworogłowych ud w grupie
badanej i kontrolnej (str. 42)
Fotografia 1. Przykładowe przyrządy i przybory wykorzystywane do ćwiczeń na
podłożu mobilnym (str. 18)
Fotografia 2. Ćwiczenie na platformie balansowej ( str. 21)
Fotografia 3. Przykładowe ćwiczenia Tai Chi ( str. 22)
Fotografia 4. Fotel diagnostyczno- terapeutyczny typu UPR-01A/2S (str. 32)
Fotografia 5. Chód do tyłu na bieżni ruchomej (str. 33)
57
XIV. ANEKS
Załącznik 1. Karta pacjenta.
58