Kurs 1. Choroby układu pozapiramidowego  wybrane zagadnienia
chodu czołowego. W niektórych chorobach, na przykład
w chorobie Parkinsona, mogą występować zaburzenia
Zaburzenia chodu i upadki  diagnostyka
chodu jednocześnie z dwu poziomów, a w przypadku cho-
różnicowa i postępowanie
rób towarzyszących, nawet z trzech poziomów.
Gait disturbances and falls  differential diagnosis
Inne, opublikowane w 2004 roku, podejście klasyfika-
and management
cyjne wyróżnienia 9 klinicznych wzorców chodu:
" chód ataktyczny (nieregularny rytm, skrócenie kroku,
Andrzej Szczudlik, Monika Rudzińska
poszerzenie podstawy), typowy dla ataksji móżdżko-
Klinika Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum
wej i czuciowej, ale także dla pląsawicy;
w Krakowie
" chód sztywny (utrata płynności chodu, sztywność
Słowa kluczowe: chód, upadki, choroba Parkinsona
kończyn dolnych i tułowia, zmniejszenie rotacji tuło-
Key words: gait, falls, Parkinson s disease
wia, skrócony krok, wąska lub poszerzona podstawa,
zmniejszony zakres ruchów w stawach kończyn),
Chód jest złożoną aktywnością ruchową, na którą skła-
występujący w spastyczności, parkinsonizmie, dysto-
dają się liczne czynności układu nerwowego, odpowiedzial-
nii, a także w zespole wielozawałowym;
ne za lokomocję i równowagę. Zaburzenia chodu są częstą
" chód z osłabienia (na przykład opadanie stopy, chód
manifestacją chorób układu nerwowego, szczególnie wie-
 kaczy ) w przebiegu chorób mięśni, polineuropatii
ku podeszłego. Ocena chodu uważana jest za najlepszy po-
i uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych;
jedynczy test dysfunkcji układu nerwowego. Chód chorego
" chód skręcający (zmiana kierunku chodu w jedną stro-
ujawnia zaburzenia nie tylko w zakresie prostych funkcji
nę) w chorobach układu przedsionkowo-błędnikowe-
ruchowych, takich jak siła i napięcie mięśni, ale także
go i móżdżku;
w zakresie koordynacji i innych funkcji móżdżku, jąder pod-
" chód z zastygnięciami (trudności przy rozpoczęciu
stawy i płatów czołowych oraz zaburzeń czucia i szeroko
i zmianie kierunku chodu), typowy dla parkinsoni-
rozumianych funkcji poznawczych. Ze względu na wielość
zmu, zespołu wielozawałowego, wodogłowia normo-
przyczyn zaburzeń chodu, jego klasyfikacje są zwykle bar-
tensyjnego i innych uszkodzeń płatów czołowych;
dzo rozbudowane, a punktem wyjścia do ich tworzenia jest
" chód na poszerzonej podstawie w chorobach robaka
obraz kliniczny, etiologia lub patogeneza tych zaburzeń.
móżdżku, ale także w innych uszkodzeniach móżdż-
Jedną z najczęściej stosowanych obecnie jest opublikowa-
ku i w zespole wielozawałowym;
na po raz pierwszy w latach 90. XX w. klasyfikacja wyróż-
" chód na wąskiej podstawie, w chorobie Parkinsona
niająca trzy anatomiczne i patofizjologiczne poziomy za-
lub w spastyczności;
burzeń chodu: niski, środkowy i najwyższy. Zaburzenia
" chód ostrożny (powolny, krótki krok i obracanie się
chodu niskiego poziomu (LLGD, lower level gait disorders)
całym ciałem), charakterystyczny dla podkorowego
wynikają z uszkodzenia obwodowych narządów ruchu lub
uszkodzenia istoty białej, ale występujący w wielu in-
układów czucia, przede wszystkim głębokiego, oraz narzą-
nych chorobach, szczególnie przebiegających z lękiem;
dów zmysłów, takich jak wzrok i równowaga (układ
" chód dziwaczny (dziwaczny wzorzec chodu, odbie-
przedsionkowy). Przykładem LLGD są zaburzenia chodu
gający od wyżej opisanych), w którym mieści się chód
występujące przy zapaleniu i innych chorobach stawów,
psychogenny, ale także chód u osób z dystonią czy
w chorobach nerwowo-mięśniowych, zaburzeniach czucia
spowodowany lękiem przed upadkiem [1].
głębokiego, zaburzeniach widzenia lub układu przedsion-
Badacze z Harvard Medical School z Bostonu, na ma-
kowo-błędnikowego.
teriale 120 chorych po 65. rż. diagnozowanych z powodu
Środkowy poziom zaburzeń chodu (MLGD, middle le-
zaburzeń chodu stwierdzili, że najczęstszą ich przyczyną
vel gait disorders) spowodowany jest uszkodzeniem struk-
była: niedoczulica (18%), choroby mięśni (17%), zespół wie-
tur głębokich mózgu, takich jak wzgórze i jądra podstawy
lozawałowy (15%), parkinsonizm (12%), wodogłowie (7%),
oraz pień mózgu i móżdżek, a wiąże się z nieprawidłową
zwyrodnienie móżdżku (7%), zaburzenia psychogenne (3%).
integracją bodz
ców sensorycznych w  mapę przestrzenną
Największą trudność w zakresie diagnostyki różnico-
ruchu lub nieprawidłową modulacją siły mięśniowej
wej sprawiają psychogenne zaburzenia chodu. Wymagają
w strukturach jąder podkorowych, móżdżku i dróg koro-
one różnicowania z chodem ostrożnym, dystonicznym,
wo-rdzeniowych. Uszkodzenia w tym rejonie powodują:
czołowym i chodem z zastygnięciami.
chód hemiplegiczny, móżdżkowy i wynikający z uszko-
Chód ostrożny charakteryzuje się dużą różnorodnością
dzenia lub dysfunkcji układu pozapiramidowego.
obrazu klinicznego i zmiennością w zależności od stanu
Do zaburzeń chodu na najwyższym poziomie (HLGD,
emocjonalnego. Jest najczęstszym zaburzeniem chodu z po-
higher level gait disorders) zalicza się: tak zwany chód ostroż-
ziomu najwyższego, występującym często u osób w wieku
ny, podkorowe zaburzenia równowagi, czołowe zaburzenia
podeszłym, którzy w wyniku upadków i doznanych obra-
równowagi, izolowane zaburzenia rozpoczęcia chodu (za-
żeń boją się wychodzić z domu, ograniczają swoje funk-
stygnięcia), chód czołowy i psychogenne zaburzenia chodu.
cjonowanie społeczne i zmieniają sposób poruszania.
Zakwalifikowanie zaburzeń chodu do jednego z powyż-
Typowymi cechami chodu ostrożnego są: zmniejszenie
szych poziomów może ulegać zmianie w miarę rozwoju
długości kroku, poszerzenie podstawy, skrócenie fazy prze-
choroby. Na przykład w przebiegu postępującego poraże-
niesienia, zachowanie rytmiczności kroków, pochylenie
nia nadjądrowego, chorzy na początku prezentują podko-
do przodu lub postawa zgarbiona. Chory często robi wra-
rowe zaburzenia równowagi lub zaburzenia rozpoczęcia
żenie, jakby poruszał się na śliskim podłożu.
chodu, a z czasem trwania choroby pojawiają się cechy
www.ppn.viamedica.pl
15
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
Chód z zastygnięciami występuje w wielu chorobach dzonym na ponad 100 osobach z rozpoznaniem średnioza-
z objawami parkinsonizmu. Zastygnięcia są związane naj- awansowanej PD, obserwowanych przez ponad rok,
częściej ze zmianą kierunku ruchu, rozpoczęciem chodu, dominującą przyczyną upadków były również czynniki
przejściem przez drzwi. Występują w sposób niestały, wewnętrzne, szczególnie w postaci choroby z dominującą
chory nie może na przykład przejść przez drzwi, przez bradykinezją. Klasyfikacja specyficznych przyczyn powo-
które wcześniej wielokrotnie przechodził bez widocznych dujących upadki w chorobie Parkinsona została przedsta-
trudności. Wskazówki wzrokowe, takie jak przekroczenie wiona przez Olanowa i wsp. Wyniki oceny z użyciem tej
przeszkody na podłodze, pomagają pokonać zablokowa- klasyfikacji zostały niedawno opublikowane przez zespół
ny ruch. Zastygnięcia są typowe dla uszkodzenia płatów polskich autorów. W grupie 25 upadających chorych
czołowych, który najczęściej obserwujemy u chorych stwierdzono, że najczęstszą przyczyną są tak zwane nagłe
z wodogłowiem i chorobą małych naczyń mózgu. upadki (8 chorych), zaburzenia postawy (8 chorych) oraz
Kolejnym, trudnym w diagnostyce różnicowej, typem zastygnięcia i dreptanie (4 chorych). U pojedynczych osób
zaburzeń chodu jest chód dystoniczny, który bywa nieraz jako powód upadków uznano niedociśnienie ortostatycz-
dziwaczny. W zależności od typu ruchów dystonicznych ne [1], inne zaburzenia neurologiczne [1] lub zaburzenia
ma różny obraz kliniczny. Dystoniczny chód może być kardiogenne (2 chorych). W omawianej pracy czynniki śro-
wyrazem dystonii uogólnionej lub ogniskowej, ograniczo- dowiskowe nie spowodowały żadnego upadku, a wpływ
nej jedynie do kończyny dolnej. Uogólnione ruchy dysto- leków na występowanie upadków nie był analizowany [3].
niczne w zakresie tułowia, głowy, kończyn górnych i dol- Na podstawie wyników badania autorzy niniejszej pracy
nych mogą bardzo zaburzać chód lub czynić go wręcz nie- potwierdzili, że najczęstszą przyczyną upadków, nieza-
możliwym. Dystonia kończyny dolnej z odwróceniem sto- leżnie od postaci choroby, są nagłe upadki. Epizody za-
py, zgięciem lub wyprostem palucha lub innymi ruchami stygnięcia i dreptania, objawowe niedociśnienie ortosta-
dystonicznym, upośledza sprawność chodu nie tylko tyczne, współistniejące zaburzenia neurologiczne jako
z powodu nieprawidłowej motoryki, ale także z powodu przyczyny upadków stwierdzano jedynie u chorych z domi-
towarzyszących bólów mięśni. Psychogenne tło zaburzeń nującą bradykinezją. Na podstawie wyniku badania wska-
może sugerować także typowa dla dystonii zmienność zuje się, że chorzy z postacią choroby z dominującą bra-
zaburzeń w różnych wzorcach aktywności ruchowej. dykinezją są znacznie bardziej zagrożeni upadkami,
U wielu chorych można zaobserwować na przykład wy- a przyczyny tych upadków są bardziej różnorodne i zło-
biórcze zaburzenie chodu do przodu, przy prawidłowym żone niż w postaci choroby z dominującym drżeniem [4].
chodzie do tyłu. Znane są również przypadki chodu dys- Wobec trudności w ocenie przyczyny upadku wielu bada-
tonicznego u chorych, u których uniesienie kończyn gór- czy skupiło się na ocenie czynników ryzyka upadków. Po-
nych ponad głowę, zmniejszało nasilenie zaburzeń cho- dobnie jak w zakresie przyczyn upadków, czynniki ich ryzy-
du. Takie gesty mogą być odbierane jako teatralne i suge- ka w chorobie Parkinsona różnią się nieco od czynników ry-
rować psychogenną etiologię zaburzeń chodu. zyka upadków u osób w wieku podeszłym. Najczęściej stwier-
Upadki są częstym i trudnym wyzwaniem medycz- dzanym czynnikiem ryzyka upadków w PD jest starszy wiek,
nym u osób w podeszłym wieku. Ocenia się, że 30 60% dłuższy czas trwania choroby i większe nasilenie jej obja-
osób po 65. rż. upada co najmniej raz w ciągu roku. W po- wów. W badaniu autorów, oprócz wyżej wymienionych, czyn-
pulacji chorych na chorobę Parkinsona (PD, Parkinson s nikami ryzyka upadków były także związane z chorobą zabu-
disease) lub inne choroby z parkinsonizmem, upadki zda- rzenia chodu, takie jak na przykład: zastygnięcia, dreptanie
rzają się jeszcze częściej, szczególnie w zaawansowanym oraz niższy wynik punktacji w MMSE. Autorzy potwierdzili
okresie choroby. Mogą być przyczyną, z jednej strony, cięż- także doniesienia innych badaczy wskazujące, że czynnika-
kich obrażeń (na przykład złamania szyjki kości udowej), mi ryzyka upadków są: gorszy wynik testu Up and Go, obec-
które wiążą się z koniecznością intensywnej opieki me- ność zaburzeń postawy i depresja [5].
dycznej i długotrwałym unieruchomieniem chorego, nie- Występowanie upadków we wczesnym okresie choro-
rzadko z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, a z dru- by z objawami parkinsonizmu jest wyraz
ną wskazówką
giej  lęku przed kolejnymi upadkami, który wyraz
nie diagnostyczną wskazującą na parkinsonizm o innej etio-
ogranicza aktywność chorego i jest powodem dalszych kon- logii niż idiopatyczna PD, na przykład na postępujące
sekwencji, takich jak na przykład osteoporoza. porażenie nadjądrowe lub parkinsonizm naczyniowy.
Upadki mogą być spowodowane wieloma przyczynami.
Pi śmi enni ct wo
Z przeprowadzonej analizy 12 dużych badań poświęconych
1. Nutt J.G., Horak F.B. Classification of balance and gait disorders. W: Bronstein
upadkom u osób w podeszłym wieku wynika, że najczęściej
A.M., Brandt T., Woollacott M.H., Nutt J.G. (red.). Clinical disorders of balance,
są to: czynniki zewnętrzne (31%), zaburzenia chodu i rów- posture and gait. Arnold, Londyn 2004; 63 73.
2. Rubenstein L.Z., Josephson K.R. Fall risk assessment: step-by-step. W: Haus-
nowagi lub osłabienie (17%), zawroty głowy (13%), drop at-
dorff J.M., Alexander N.B. (red.). Gait disorders  evaluation and manage-
tacks (9%) i zaburzenia świadomości (5%) [2]. Specyficzna ment. Taylor & Francis, Boca Raton 2005; 169 184.
3. Michałowska M., Krygowska-Wajs A., Jedynecka U., Sobieszek A., Fiszer U.
przyczyna konkretnego upadku jest zwykle trudna do iden-
Analysis of causes for falls in people with Parkinson s disease. Neurol. Neuro-
tyfikacji. U osób w wieku podeszłym często występuje wiele
chir. Pol. 2002; 36: 57 68.
4. Rudzińska M., Marona M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Mirek E., Szczu-
zaburzeń, które mogą być ich przyczyną. Przeprowadzono
dlik A. Falls in different types of Parkinson s disease. Neurol. Neurochir. Pol.
dotychczas niewiele badań na ten temat u chorych na PD.
2007; 41: 395 404.
5. Rudzińska M., Bukowczan S., Banaszkiewicz K., Stożek J., Szczudlik A. Causes
Posługując się klasyfikacją przyczyn upadków według La-
and risk factors of falls in Parkinson s disease patients. Neurol. Neurochir. Pol.
cha, Bloem i wsp. stwierdzono, że 70% upadków w tej cho-
2008; 42: w druku.
robie spowodowały tak zwane czynniki wewnętrzne (zwią-
zane z chorobą), a tylko 13%  czynniki zewnętrzne (środo-
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik
Instytut Neurologii, Collegium Medicum
wiskowe). Podobne wyniki opublikowała w 2000 roku inna
Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
grupa badaczy; przyczyną upadków aż w 79% przypadków
ul. Botaniczna 3, 31-503 Kraków
były czynniki wewnętrzne. W naszym badaniu, przeprowa- e-mail: [e-mail]
www.ppn.viamedica.pl
16