ZASADY PROWADZENIA
FARMAKOTERAPII U DZIECI
I U OSÓB
W PODESZA
YM WIEKU
ZASADY PROWADZENIA
FARMAKOTERAPII
U DZIECI
prof. dr hab. Teresa Bobkiewicz-Kozłowska
IV rok Wydziału Lekarskiego
2011
1 2
W medycynie istnieje podział ludzi w młodym wieku
Podczas farmakologicznego leczenia noworodków,
na kilka podgrup:
niemowląt i dzieci niezbędne jest uwzględnianie
od urodzenia do 1 miesiÄ…ca \
ycia - noworodki,
odmienności młodego organizmu, poniewa\
inaczej
> 1 do 24 miesiÄ…ca \
ycia - niemowlęta,
przebiegające procesy biologiczne mogą w znaczący sposób
>2-12 roku \
ycia - dzieci,
wpływać na losy leków, ich skuteczność i bezpieczeństwo
>12-18 roku \
ycia - młodzie\
.
stosowania.
3 4
Wchłanianie
Nale\
y jednak pamiętać, \
e charakter zmian
W przewodzie pokarmowym noworodka i niemowlęcia
fizjologii wieku rozwojowego nie jest równomierny w
panujÄ… odmienne ni\
u dorosłych warunki wchłaniania
sposób odpowiadający temu podziałowi.
ró\
nych substancji, w tym tak\
e leków.
Składają się na to:
Stwierdzono bowiem, \
e najistotniejsze, w porównaniu z
mała powierzchnia przewodu pokarmowego,
dorosłymi, ró\
nice procesów farmakokinetycznych
mniejsze wytwarzanie kwasu solnego i pepsynogenu,
występują w czasie pierwszych 18 miesięcy \
ycia, czyli w
wolniejsze opró\
nianie \
ołądka,
okresie najbardziej dynamicznego rozwoju czynności wielu
słaba aktywność enzymów trzustkowych,
słabe wydzielanie \
ółci,
narządów.
nieregularna, wolniejsza perystaltyka \
ołądka i jelit
Wiadomo ponadto, \
e większość odmienności działania
przy jednocześnie znacznie zwiększonej
leków w młodym wieku wynika z ró\
nic ich farmakokinetyki.
przepuszczalności błony śluzowej przewodu
pokarmowego.
5 6
Wchłanianie leków u noworodków i niemowląt, takich
Niedojrzałość enzymów jelitowych (np. CYP3A4)
jak:
i białek transportowych (np. P-glikoproteiny) u
1. fenobarbital, fenytoina, kwas nalidyksowy, paracetamol,
noworodków i niemowląt mo\
e być powodem
mo\
e być zmniejszone;
odmiennej ni\
u dorosłych dostępności biologicznej
2. wchłanianie amoksycykliny, flukloksacyliny i cefaleksyny
mo\
e być wolniejsze; leków ulegających w jelicie metabolizmowi pierwszego
3. wchłanianie innych substancji, np. chlorków, potasu,
przejścia.
fosforu, kwasu glutaminowego, oraz leków (ampicyliny,
penicyliny G, nafcyliny) jest zwiększone u noworodków i
niemowląt, w porównaniu z dorosłymi i starszymi
dziećmi.
7 8
Efekt pierwszego przejścia
Stopień wchłaniania leku po podaniu domięśniowym
zale\
y głównie od miejscowego przepływu krwi, który mo\
e
być ró\
ny w poszczególnych mięśniach, dlatego jest trudny
do przewidzenia; np. u noworodków po domięśniowym
podaniu wchłanianie gentamycyny jest zmniejszone, a
amikacyny zwiększone w porównaniu z dorosłymi.
Wstrzykiwanie do\
ylne jest więc najlepszą drogą
podawania noworodkom pozajelitowych postaci leków.
9 10
Dystrybucja
Wchłanianie ró\
nych substancji przez skórę
niemowląt i małych dzieci jest znacznie zwiększone.
Odmienne rozmieszczenie leków w organizmie
Obserwowano ró\
ne objawy zatrucia po stosowaniu kwasu
dziecka zale\
y od:
borowego do płukania pieluszek, barwników anilinowych
względnych wielkości przestrzeni wodnych organizmu,
do znakowania bielizny, po stosowaniu na skórę wiązania leków z białkami osocza,
stanu układu krą\
enia,
kortykosteroidów, kwasu salicylowego i niektórych
stopnia przepuszczalności leków przez barierę krew-mózg.
antybiotyków.
11 12
Z uwagi na większą zawartość wody w młodym
Nomogram dla wyznaczenia
organizmie, zwłaszcza w płynie pozakomórkowym, oraz powierzchni ciała na podstawie
wysokości i masy ciała
mniejszą zawartość tłuszczu rozmieszczenie leków zale\
ne
od współczynnika rozdziału tłuszcz/woda jest inne ni\
u
dorosłych. Leki rozpuszczalne w wodzie (sulfonamidy,
benzylopenicyina, amoksycyklina) rozmieszczajÄ… siÄ™ w
większym stopniu w płynie międzykomórkowym, w związku
z tym stÄ™\
enie tych leków we krwi jest mniejsze ni\
po tej
samej dawce (w przeliczeniu na kg masy ciała) u dorosłego
człowieka.
Dlatego dokładniejsze jest przeliczenie dawki dla dziecka
na metr kwadratowy powierzchni ciała, która w przybli\
eniu
wykazuje korelację z objętością przestrzeni płynu
pozakomórkowego.
13 14
Na podstawie znanej dawki leku dla dorosłego człowieka o
U noworodków i niemowląt zdolność wiązania leków z
przyjętej powierzchni ciała 1,73 m2 i odczytanej z nomogramu
powierzchni ciała dziecka mo\
emy obliczyć dawkę dla dziecka
białkami jest znacznie zmniejszona nie tylko z powodu
(Dd) wg wzoru:
hipoproteinemii, a zwłaszcza hipoalbuminemii, lecz równie\
z
powodu ró\
nic jakościowych tych samych białek u
noworodków i niemowląt w porównaniu z dorosłymi, a tak\
e
ró\
nic ilościowych w zdolności wiązania leków przez te
D doroslego x powierzchnia ciala dziecka w m2
dawka dla dziecka (Dd) =
powierzchmia ciala doroslego w m2 (1,73 m2)
białka.
15 16
Tab. Wiązanie niektórych leków z białkami osocza u noworodków i dorosłych
Zwiększenie czynnej farmakologicznie frakcji
Leki Odsetek wiÄ…zania
niezwiązanego z białkiem leku mo\
e być przyczyną
Noworodki Dorośli
wystąpienia objawów niepo\
Ä…danych i toksycznych lub
Ampicylina 9-11 15-29
skrócenia czasu działania leku przez przyspieszenie
Digoksyna 14-26 23-40
Fenobarbital 28-36 46-48
procesów jego eliminacji. U noworodków salicylany i
Sulfametoksypirazyna ok. 57 65-70
Nitrofurantoina 61-63 73 -75
większość sulfonamidów wią\
Ä…cych siÄ™ w ponad 90% z
Suliafurazol 65-70 ok. 84
białkami krwi mogą wypierać bilirubinę z połączeń z białkami,
Nafcylina 68-69 87-90
Difenylohydantoina 72-76 80-84
co mo\
e powodować \
ółtaczkę jąder podstawy mózgu.
Diazepam 83-95 97-98
Fenylbutazon 85-90 96-98
Podobne właściwości mogą mieć wodne roztwory
Diazoksyd 86-89 91 93
syntetycznych pochodnych witaminy K.
Oksyfenbutazon 89-90 92 -93
Digitoksyna 91-92 93-94
Salicylany 91-92 96-97
17 18
U noworodków istnieje większe niebezpieczeństwo
toksyczności leków kationowych, takich jak: lidokaina,
bupiwakaina, propranolol, werapamil, chinidyna, wiÄ…\
Ä…cych
Uwa\
a siÄ™, \
e po upływie pierwszego roku \
ycia
się z białkiem - kwaśną ą1 -glikoproteiną. Wynika to nie tylko u dzieci donoszonych
wiązanie leków z białkami osocza
z ró\
nic ilościowych - mniejszej zawartości w organizmie
osiąga wartości stwierdzane u dorosłych.
ą1-glikoproteiny u noworodków w porównaniu z dorosłymi,
lecz równie\
ró\
nic jakościowych polegających na mniejszej
zdolności wiązania leków przez ą1-glikoproteinę u
noworodków w porównaniu z dorosłymi.
19 20
Tab. Ró\
nice zawartości składników masy ciała odgrywających istotną rolę
w procesie dystrybucji w kolejnych etapach \
ycia człowieka.
Składnik Płód 300g Wcześniak Noworodek Niemowlę Dziecko Dorosły
U dzieci istnieje znacznie większa 1,5 kg donoszony 5 kg roczne 70 kg
3,5 kg 10 kg
przepuszczalność barier tkankowych,
zwłaszcza bariery krew-mózg, co ułatwia
Woda całkowita 88,0% 83,0% 73,0% 65,0% 60,0% 60,0%
penetrację leku z krwi do tkanki mózgowej
i zwiększa wra\
liwość dzieci
Woda zewnÄ…trz- 63,0% 55,0% 44,0% 30,0% 25,0% 20,0%
na leki wpływające na OUN oraz na alkohol.
komórkowa
TÅ‚uszcz 0,5% 3,0% 12,0% 19,0% 19,3% 18,0%
Białko całkowite 8,7% 11,3% 12,5% 12,2% 14,3% 18,0%
21 22
Metabolizm
Upośledzone sprzęganie z kwasem
Niedostateczna sprawność enzymów wątrobowych
glukuronowym chloramfenikolu, podawanego w
metabolizujÄ…cych leki sprawia, \
e u noworodków i małych
 zwykłych" dawkach odpowiednich do masy ciała, mo\
e
dzieci biotransformacja wielu substancji leczniczych jest
wywołać u noworodków powa\
ne objawy toksyczne
upośledzona, czego następstwem jest ich silniejsze i dłu\
sze
( zespół szarego dziecka") - zapaść krą\
enia, szarość
działanie oraz większa mo\
liwość wystąpienia objawów
powłok, wiotkie pora\
enia.
niepo\
ądanych i zwiększenie toksyczności.
23 24
Podobnie wolniej ni\
u dorosłych - są
Równie\
inne leki eliminowane przez wÄ…trobÄ™ w
eliminowane z organizmu noworodka leki
metabolizowane w wątrobie w wyniku procesów
postaci sprzÄ™\
onej z kwasem glukuronowym, jak kwas
utleniania, jak:
nalidyksowy, salicylany, steroidy, sulfonamidy, witamina K,
fenobarbital,
mepiwakaina,
są u noworodków znacznie wolniej wydalane z organizmu.
lidokaina i
diazepam.
25 26
Aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby
Acetylacja i sprzęganie z glicyną są u noworodków
noworodka mo\
e zostać pobudzona przez podawanie,
matkom w czasie ciÄ…\
y lub dziecku tu\
po urodzeniu siÄ™,
równie\
upośledzone, sprzęganie z kwasem siarkowym
leków zwanych induktorami enzymatycznymi.
natomiast i demetylacja przebiegają równie sprawnie jak
Induktory enzymatyczne, np. fenobarbital, mogÄ… do tego
stopnia pobudzić metabolizm innych leków, \
e
u dorosłych.
skuteczność ich działania mo\
e całkowicie zaniknąć.
Fenobarbital jako induktor enzymatyczny jest nawet
stosowany w celach leczniczych do pobudzenia czynności
odtruwajÄ…cych wÄ…troby i zmniejszenia stÄ™\
enia bilirubiny u
noworodka.
27 28
Wydalanie
Przyjmuje siÄ™, \
e biologiczny okres półtrwania
większości leków przeciwbakteryjnych, wydalanych głównie
Czynność nerek u noworodków stanowi ok. 30-40%
przez nerki w postaci niezmienionej, jest przedłu\
ony w
czynności tego narządu w porównaniu z ludz
mi dorosłymi.
Następstwem tego mo\
e być niedostateczne odtruwanie i
ciÄ…gu pierwszych 2 tygodni \
ycia, po czym szybkość
zmniejszona eliminacja substancji leczniczych przez nerkÄ™.
eliminacji tych leków wzrasta i w 4 tygodniu \
ycia nie ró\
ni
się od wartości stwierdzanych u dorosłych.
29 30
Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków
i u osób dorosłych i u osób dorosłych (c.d.)
Leki Biologiczny okres półtrwania (godz.)
Leki Biologiczny okres półtrwania (godz.)
noworodki dorośli
noworodki dorośli
Przeciwbólowe
Psychotropowe, uspokajajÄ…ce, nasenne
aminopiryna 30-40 2-4
fenylbutazon 21-34 12-30 amobarbital 17-60 12-27
kwas acetylosalicylowy 4,5-11 2-4
fenobarbital 100-500 64-140
paracetamol 2,2-5 1,9-2,2
diazepam 25-100 15-25
indometacyna 14-20 4-11
nortryptylina 56 18-22
meperydyna 22 3-4
31 32
Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków
i u osób dorosłych (c.d.) i u osób dorosłych (c.d.)
Leki Biologiczny okres półtrwania (godz.)
Leki Biologiczny okres półtrwania (godz.)
noworodki dorośli
noworodki dorośli
Inne
Przeciwpadaczkowe
digoksyna 60-107 30-60
fenytoina 30-60 12-18
teofilina 24-38 3-9
karbamazepina 8-28 21-36
kolistyna 2,6 2,3
tolbutamid 10-40 4,4-9
33 34
U dzieci w wieku od 1 miesiÄ…ca do 2 lat
biologiczny okres półtrwania digoksyny jest natomiast
krótszy ni\
u noworodków i dorosłych. Wymaga to
ZASADY PROWADZENIA
FARMAKOTERAPII
stosowania większych dawek ww. leku (w przeliczeniu na
U OSÓB W PODESZA
YM WIEKU
masę ciała) u dzieci w tym okresie; przyczyna nie jest
dokładnie poznana.
35 36
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) istnieje
Osoby w starszym wieku reprezentujÄ… grupÄ™
podział ludzi w starszym wieku na kilka podgrup:
społeczną, która jest największym konsumentem
45-60 roku \
ycia - starzejący się człowiek,
leków. Stanowi około 13% populacji, lecz spo\
ycie
61-75 roku \
ycia - starszy człowiek,
leków w tej grupie wynosi około 30% wszystkich
76-90 roku \
ycia - stary człowiek,
za\
ywanych przez chorych leków.
>90 roku \
ycia - bardzo stary człowiek.
37 38
Przydatność powy\
szej klasyfikacji, jako mało
dokładnego kryterium, z praktycznego punktu widzenia nie
zawsze znajduje potwierdzenie, poniewa\
wiek biologiczny
nie jest jednoznaczny z wiekiem kalendarzowym.
Leczenie farmakologiczne ludzi starszych
Ró\
nice między wiekiem biologicznym a kalendarzowym
wymaga szczególnej ostro\
ności
z uwagi na biologiczne ró\
nice
mogą dotyczyć zarówno organizmu jako całości, jak i
między organizmem starym a dojrzałym.
poszczególnych jego elementów.
Osoba osiemdziesięcioletnia mo\
e mieć sprawność
biologiczną sześćdziesięcioletniej a sześćdziesięcioletnia -
osiemdziesięcioletniej. Dlatego przyjęto traktować łącznie
grupÄ™ ludzi >65 roku \
ycia jako osoby w starszym wieku.
39 40
zwiększa się zawartość tkanki tłuszczowej i płynu
W starszym wieku:
międzykomórkowego,
zmniejsza się wydolność układu krą\
enia, płuc, wątroby,
zmniejsza się zawartość wody w całym organizmie i płynu
nerek, pojemność wyrzutowa serca, a w następstwie
wewnątrzkomórkowego,
przepływ krwi przez tkanki; ze słabszą perfuzją tkanek
wiÄ…\
e się gorszy transport leków do narządów
zmniejsza się masa mięśniowa,
docelowych,
41 42
zmniejsza się liczba komórek w ró\
nych narzÄ…dach,
W zwiÄ…zku z tym, poza farmakologicznymi
zwłaszcza w OUN,
przyczynami niepowodzeń terapeutycznych, wa\
nymi
czynnikami są niesprawność fizyczna i psychiczna, której
słabną zdolności adaptacyjne i autoregulacyjne,
następstwem mo\
e być niewłaściwe stosowanie się do
zaleceń lekarza.
słabnie ruchliwość, wydolność manualna, percepcja, wzrok,
Pacjent z powodu niedosłuchu mo\
e z
le słyszeć uwagi
słuch.
lekarza, nale\
y, więc przekazać choremu nie-
pozostawiające wątpliwości zalecenia na piśmie.
43 44
Dane statystyczne z Wielkiej Brytanii wykazały,
Z powodu częstego dr\
enia rÄ…k i niedowidzenia nie
\
e przyczynÄ… 10-20% hospitalizacji chorych po 65 roku
nale\
y choremu zalecać stosowania leków w postaci kropli
\
ycia były niepo\
ądane działania leków o cię\
kim
lub łamania tabletek na kilka części.
Im bardziej skomplikowane sÄ… zalecenia lekarza, tym przebiegu. Stwierdzono ponadto, \
e liczba
większe jest niebezpieczeństwo pomyłek i niepowodzeń
niepo\
ądanych interakcji leków u osób po 70 roku \
ycia
leczniczych.
była większa o 30% ni\
u ludzi młodych.
45 46
Zmiany właściwości farmakokinetycznych
Zmiany morfologiczne i czynnościowe
w organizmie ludzi starszych
mogą powodować
zmiany farmakokinetyki, farmakodynamiki
i ostatecznego efektu działania leków.
47 48
Wchłanianie i dostępność biologiczna
Mimo wymienionych zmian, poza upośledzeniem
U osób starszych w przewodzie pokarmowym zachodzą
wchłaniania leków absorbowanych za pomocą transportu
liczne zmiany anatomiczne i czynnościowe:
czynnego, takich jak np.: witamina B1, witamina B6,
alkalizacja soku \
ołądkowego,
preparaty wapnia i \
elaza, wchłanianie innych leków
osłabienie wydzielania kwasu solnego,
absorbowanych w większości za pomocą transportu
zwolniona perystaltyka i opóz
nione opró\
nianie przewodu
biernego z przewodu pokarmowego zgodnie z
pokarmowego,
powszechną opinią nie zmienia się w podeszłym wieku w
zmniejszony przepływ krwi przez przewód pokarmowy,
takim stopniu, aby mogło powodować następstwa
zmniejszona powierzchnia wchłaniania,
terapeutyczne.
osłabiona absorpcja czynna.
49 50
Jedyny wa\
ny wyjÄ…tek stanowi lewodopa - lek W starszym wieku zmniejszenie masy wÄ…troby i
stosowany często u starszych osób w chorobie Parkinsona. zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę powoduje
Wchłanianie lewodopy z przewodu pokarmowego u osób zwiększenie stę\
enia tych leków w surowicy krwi,
starszych znacznie się zwiększa ze względu na przedłu\
enie biologicznego okresu półtrwania i
1
zmniejszającą się z wiekiem w śluzówce przewodu konieczność zmniejszenia dawek do /3 1/2 dawek
pokarmowego ilość dopa-dekarboksylazy i mniejszego podawanych u ludzi młodszych.
stopnia rozkład lewodopy przez ten enzym w \
ołądku.
51 52
Dystrybucja
Wchłanianie leków, zwłaszcza hydrofilnych, przez
Zmiany dystrybucji leków u ludzi starych są spowodowane:
skórę, w związku ze zmianami morfologicznymi i zmniejszeniem ogólnej masy tkanek,
zanikiem tkanki mięśniowej,
biochemicznymi w skórze oraz gorszym przepływem krwi
rozrostem tkanki tłuszczowej,
przez tkanki, mo\
e być upośledzone. To samo dotyczy
zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała,
zmniejszeniem objętości wody całkowitej,
tkanki podskórnej i mięśniowej. Nale\
y unikać w tej
zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca,
grupie wiekowej iniekcji domięśniowych z powodu ryzyka
zmniejszeniem przepływu krwi przez tkanki i narządy
miÄ…\
szowe (wÄ…trobÄ™, nerki),
powstawania jałowych nacieków, związanych z gorszym
zmniejszeniem stÄ™\
enia albumin w organizmie,
wchłanianiem leków.
zwiększeniem stę\
enia kwaśnej ą1-glikoproteiny w
surowicy.
53 54
W zwiÄ…zku ze wzrastajÄ…cÄ… wraz z wiekiem
Do leków tych nale\
Ä…:
zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie (o 18-36% u
amiodaron, werapamil,
mÄ™\
czyzn i o 33-45% u kobiet) stwierdzono:
diazepam, lidokaina,
zwiększoną objętość dystrybucji leków lipofilnych, które haloperydol, chlorpromazyna,
dezipramina, amitryptylina,
gromadzÄ… siÄ™ w tej tkance,
barbiturany, klometiazol,
przedłu\
ony biologiczny okres półtrwania;
tolbutamid, teikoplanina.
niebezpieczeństwo kumulacji w organizmie
wystąpienie nasilonych objawów niepo\
Ä…danych.
55 56
Do leków tych nale\
Ä…:
antybiotyki (zwłaszcza aminoglikozydowe rozmieszczające
Z powodu zmniejszenia objętości wody całkowitej w
siÄ™ w wodzie),
propranolol,
organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, w tym masy
atenolol,
sotalol,
mięśniowej, objętość dystrybucji większości często
acebutolol,
stosowanych leków, przede wszystkim hydrofilnych jest
cymetydyna,
teofilina,
mniejsza.
digoksyna (rozmieszczająca się w mięśniach),
hydrochlorotiazyd,
morfina,
sole litu.
57 58
Dotyczy to tak\
e zmniejszenia objętości dystrybucji
Następstwem jest wzrost stę\
enia
alkoholu, co mo\
e być przyczyną zwiększonego
tych leków we krwi
ryzyka zatrucia alkoholem u osób starszych.
i niebezpieczeństwo toksyczności.
59 60
Dotyczy to leków wią\
Ä…cych siÄ™ z albuminami w
znacznym stopniu, takich jak:
Zmniejszenie o 10-20% stÄ™\
enia albumin w
warfaryna,
surowicy w podeszłym wieku mo\
e być przyczyną
fenylbutazon,
zwiększenia wolnej niezwiązanej z białkiem, czynnej
salicylany,
farmakologicznie frakcji leku.
pochodne sulfonylomocznika,
fenytoina.
61 62
Reasumując, zmiany dystrybucji leków mogą
Zmiany działania leków spowodowane
zwiększyć ich stę\
enie w surowicy, nasilić działanie,
hipoalbuminemią związaną z samym wiekiem u osób
toksyczność i mo\
liwość wystąpienia objawów starszych mają jednak mniej istotne znaczenie kliniczne ni\
w
przypadku hipoalbuminemii spowodowanej chorobami
niepo\
Ä…danych.
współistniejącymi z podeszłym wiekiem, m.in. takimi jak:
niewydolność wątroby, nerek, serca, niektóre nowotwory
63 64
Jest to białko surowicy, którego stę\
enie wzrasta w
Du\
ą rolę w wiązaniu leków o odczynie
podeszłym wieku, a przede wszystkim w chorobach
zasadowym, jak np.: propranolol, alprenolol, imipramina,
starszego wieku, takich jak:
amitryptylina, chlorpromazyna, lidokaina, chinidyna,
proces nowotworowy,
mianseryna, dizopyramid, odgrywa kwaśna
niewydolność nerek,
zaka\
enia,
Ä…1-glikoproteina.
niewydolność serca,
zawał mięśnia serca.
65 66
Metabolizm
Dlatego stosowanie wymienionych leków
Procesy metabolizmu leków w podeszłym wieku mogą być
wiÄ…\
ących się w znacznym stopniu z kwaśną
upośledzone z powodu:
ą1-glikoproteiną wymaga szczególnej ostro\
ności,
zmniejszenia przepływu wątrobowego (o 20-40%),
poprzez modyfikacjÄ™ ich dawkowania i kontrolowanie
zmniejszenia masy wÄ…troby (o 17-36%),
stÄ™\
enia kwaśnej ą1-glikoproteiny w surowicy.
zmniejszenia aktywności enzymów wątrobowych
biorących udział w procesach I fazy zwłaszcza utleniania
oraz redukcji i hydrolizy.
67 68
Wynikiem tego jest zmniejszenie u starszych osób
klirensu wątrobowego i przedłu\
enie biologicznego okresu
Procesy metaboliczne II fazy (wiązanie leków i/lub ich
półtrwania leków, metabolizowanych całkowicie lub głównie w
wątrobie podczas procesów l fazy, takich jak:
metabolitów z kwasem glukuronowym, siarkowym,
barbiturany,
acetylacja) nie zmieniają się istotnie u osób w podeszłym
fenylbutazon,
wieku.
paracetamol,
teofilina,
chinidyna,
pochodne benzodiazepiny (diazepam, chlordiazepoksyd,
flurazepam).
69 70
Nale\
y równie\
pamiętać, \
e zmiany czynności
Dlatego lepiej jest stosować u chorych leki kojące z
wątroby u osób starszych mogą spowodować zwiększenie
grupy pochodnych benzodiazepiny, jak:
dostępności biologicznej leków ulegających efektowi
oksazepam,
pierwszego przejścia w wątrobie, takich jak: propranolol,
lorazepam i
werapamil, lidokaina, nifedypina, labetalol, azotany,
temazepam,
werapamil, co mo\
e spowodować zwiększenie stę\
enia w
które w odró\
nieniu od ww. benzodiazepin
organizmie, nasilenie działania, a w związku z tym potrzebę
metabolizowanych w procesach I fazy podlegajÄ… modyfikacji ich dawkowania, tzn. zmniejszania dawek
1
zazwyczaj o ok. /3 w porównaniu z przeciętnymi dawkami
metabolizmowi w II fazie.
stosowanymi u młodszych osób, zwłaszcza na początku
leczenia.
71 72
Wydalanie
Na skutek upośledzenia (niekiedy o 50%) czynności
U ludzi starszych masa oraz czynność nerek zmieniają się,
nerek zmniejsza się klirens nerkowy wielu leków wydalanych
co mo\
e być przyczyną zaburzeń nerkowego wydalania
głównie przez nerki, zwłaszcza: antybiotyków aminoglikozy-
leków. Wraz z wiekiem następuje:
dowych, digoksyny, enalaprylu, kaptoprylu, lizynoprylu,
zmniejszenie masy nerek (<"20%),
zmniejszenie perfuzji nerek jako następstwo
niektórych cefalosporyn, penicylin, kotrymoksazolu, leków
mia\
d\
ycowego zwÄ™\
enia światła naczyń, zmniejszenia
moczopędnych (furosemid, amiloryd, hydrochlorotiazyd,
rzutu minutowego serca,
triamteren), cymetydyny, ranitydyny, pochodnych
upośledzenie filtracji kłębuszkowej (~30%), wydalania
kanalikowego, wchłaniania zwrotnego w następstwie sulfonylomocznika.
zmian zwyrodnieniowych w miÄ…\
szu nerkowym.
73 74
Zmiany właściwości farmakodynamicznych
W starszym wieku obserwuje się często zwiększoną
Zmiany właściwości farmakodynamicznych leków
wra\
liwość na lek tkanki docelowej z powodu osłabienia
stosowanych u ludzi w starszym wieku wiÄ…\
Ä… siÄ™
czynności mechanizmów przeciwregulacyjnych i
najczęściej ze zmienionymi właściwościami lub
utrzymujÄ…cych homeostazÄ™.
zmniejszoną liczbą receptorów w tkankach, co prowadzi
do osłabienia działania farmakologicznego.
75 76
U osób starszych istnieje większe niebezpieczeństwo:
podciśnienia ortostatycznego podczas stosowania leków
nasilenia działania i toksyczności leków hamujących
hipotensyjnych,
czynność OUN, zwłaszcza neuroleptyków, leków
zaburzeń rytmu serca, zaburzeń czynności przewodu
nasennych, przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych
pokarmowego i OUN podczas stosowania glikozydów
(pochodne benzodiazepiny),
nasercowych,
ryzyka krwawień na skutek nasilenia działania leków
zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza hipokaliemii
hamujących krzepnięcie (pochodne kumaryny),
podczas stosowania leków moczopędnych,
znacznego stopnia hipoglikemii podczas stosowania
zwykłych dawek leków przeciwcukrzycowych.
77 78
Istotnie zmienia się u osób starszych przede
wszystkim działanie leków wpływających na czynność
U osób starszych nasila się działanie leków
OUN. Zmiany te spowodowane sÄ… nie tylko
hamujących czynność OUN, słabnie natomiast działanie
zmniejszeniem masy tkanki mózgowej oraz liczby
czynnych neuronów, lecz równie\
zmniejszeniem
leków pobudzających czynność tego układu.
zawartości neuroprzekaz
ników, takich jak: dopamina,
5-hydroksytryptamina, adrenalina, neurotensyna,
substancja P, a tak\
e osłabieniem aktywności enzymów
odpowiedzialnych za przemiany kwasu gamma-amino-
masłowego (GABA) i acetylocholiny.
79 80
Wra\
liwość receptorów beta układu
Stwierdzono zmniejszenie wra\
liwości osób
adrenergicznego w wieku podeszłym jest zmniejszona
starszych zarówno na działanie leków beta-
prawdopodobnie z powodu zmniejszenia aktywności
adrenomimetycznych (np. salbutamol, izoprenalina,
cyklazy adenylowej biorącej udział w syntezie c-AMP,
orcyprenalina), jak i beta-adrenolitycznych (np.
który jest przekaz
nikiem działania leków w układzie
propranololu, sotalolu, atenololu).
adrenergicznym.
81 82
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku
U starszych ludzi zwiększa się wra\
liwość
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
receptorów muskarynowych na leki cholinomimetyczne,
zapobiegania, leki alternatywne
Glikozydy - zaburzenia rytmu, brak łaknienia, nudności, zaburzenia
zmniejsza siÄ™ natomiast w odniesieniu do atropiny i innych
nasercowe widzenia, zaburzenia psychiczne (depresja);
(digoksyna) - wzrost ryzyka toksyczności digoksyny jest związany
leków cholinolitycznych.
głównie ze zmniejszonym wydalaniem nerkowym
digoksyny;
zmniejszenie dawkowania jest niecelowe, prowadzi do
Ryzyko działań niepo\
ądanych leków cholinolitycznych
nieskuteczności terapii (subterapeutyczne stę\
enia w
surowicy);
zwłaszcza na układ krą\
enia jest jednak większe. - lepiej tolerowane i bardziej skuteczne w niewydolności
serca u osób starszych są inhibitory konwertazy
angiotensyny (kaptopryl, enalapryl. peryndopryl, cilazapryl,
lizynopryl, trandolapryl), którymi leczenie powinno być
rozpoczynane ostro\
nie od małych dawek ze stałą kontrolą
ciśnienia tętniczego krwi
83 84
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne zapobiegania, leki alternatywne
Leki - podciśnienie ortostatyczne (u 5-33% chorych);
Leki beta- - są względnie przeciwwskazane u osób starszych, mogą,
hipotensyjne szczególnie niebezpieczne gwałtowne spadki ciśnienia
adrenolityczne zwłaszcza propranolol, przez ujemne działanie inotropowe,
tętniczego
nasilać lub ujawniać niewydolność serca, a ponadto nasilać
niewydolność oddechową, powodować zaburzenia
czynności OUN;
- wyjÄ…tek stanowiÄ… bisoprolol, metoprolol i karwedylol,
które są dobrze tolerowane przez osoby starsze, skuteczne
w leczeniu nadciśnienia i zapobieganiu powikłaniom
niewydolności serca;
- terapiÄ™ lekami beta-adrenolitycznymi nale\
y rozpoczynać
od najmniejszych dawek i stopniowo zwiększać w
zale\
ności od reakcji chorego na lek
85 86
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne zapobiegania, leki alternatywne
Preparaty - powinny być bezwzględnie przeciwwskazane w podeszłym Prazosyna, - nie powinny być podawane osobom starszym, poniewa\

zawierajÄ…ce wieku, poniewa\
mogą wywołać objawy głębokiej depresji, pochodne mogą powodować gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego
rezerpinę podobnie jak klonidyna i metyldopa hydralazyny krwi i odruchową tachykardię, zwiększając zapotrzebowanie
mięśnia serca na tlen;
- dobrze są tolerowane leki blokujące kanał wapniowy,
zwłaszcza o długim działaniu, jak: amlodypina, felodypina;
ponadto w w. inhibitory konwertazy angiotensyny, którymi
leczenie u osób starszych powinno być prowadzone bardzo
ostro\
nie w dawkach wynoszÄ…cych 1/2-1/3 dawek
standardowych;
- alternatywnie mo\
na stosować leki będące antagonistami
receptora angiotensyny AT1, takie jak np.: losartan,
kandesartan
87 88
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne zapobiegania, leki alternatywne
Leki - hipokaliemia, nadmierne odwodnienie, zaburzenia Warfaryna - stosowana u osób starszych w celu zapobiegania i
moczopędne elektrolitowe: leczenia powikłań zakrzepowych ró\
nych chorób, m.in.
migotania przedsionków, wią\
e się ze zwiększonym
- konieczne jest podawanie tych leków w mniejszych
ryzykiem wystąpienia krwawień, które mogą być
dawkach Å‚Ä…cznie z preparatami potasu
następstwem nasilenia jej działania, m.in. z powodu
hipoalbuminemii w podeszłym wieku, dlatego nale\
y u
starszych chorych stosować dawki zabezpieczające
prawidłowy wskaz
nik protrombiny, mniejszy ni\
u chorych
w młodszym wieku
89 90
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne zapobiegania, leki alternatywne
Teofilina - lek o małym współczynniku terapeutycznym; czynniki Barbiturowe - bezwzględnie przeciwwskazane u osób starszych z
ryzyka podeszłego wieku, takie jak: zmniejszony klirens leki nasenne powodu toksycznego działania na ośrodek oddechowy i
teofiliny, współistniejące choroby i polifarmakoterapia, naczynioruchowy
mogą spowodować zwiększenie stę\
enia teofiliny w
organizmie, nasilenie działania i zwiększenie toksyczności;
- konieczne jest prowadzenie terapii monitorowanej
stÄ™\
eniami teofiliny w surowicy krwi
91 92
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.)
w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania,
leki alternatywne
Pochodne - najczęściej u\
ywane leki uspokajające i przeciwlękowe przez ludzi Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
benzo- starszych; mogą powodować zaburzenia świadomości, splątanie zapobiegania, leki alternatywne
diazepiny umysłowe, paradoksalne pobudzenie, zaburzenia koordynacji
Leki przeciw- - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą
ruchowej prowadzące do urazów (częste złamania kończyn);
deprersyjne powodować zaburzenia świadomości, podciśnienie
- wiele osób w podeszłym wieku jest uzale\
nionych od tej grupy
ortostatyczne, objawy atropinowe będące wynikiem
leków, czego następstwem są objawy występujące po ich
działania cholinolitycznego, które mogą być bardzo
odstawieniu (dr\
enie, pobudzenie, bezsenność);
niebezpieczne w podeszłym wieku, majaczenie, wydłu\
enie
- nie nale\
y stosować leków z tej grupy o długim okresie działania,
odstępu Q-T w EKG powodujące wystąpienie groz
nego dla
np. chlordiazepoksydu lub diazepamu, a w razie konieczności
\
ycia wielokształtnego częstoskurczu komorowego typu
leczenia nale\
y stosować względnie bezpieczne pochodne
torsade de pointes,
benzodiazepiny o krótkim okresie działania, takie jak: oksazepam,
- lekami przeciwdepresyjnymi pierwszego wyboru u osób
temazepam;
starszych powinny być nieselektywne inhibitory wychwytu
- za\
ywane natomiast jako leki nasenne nilrazepam, flurazepam,
serotoniny - SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina,
estazolam nale\
y stosować u osób starszych w dawce o ½ mniejszej
paroksetyna) wykazujące słabsze działanie na serce oraz
od dawki standardowej;
brak działania cholinolitycznego
- do nowych, bezpieczniejszych leków nasennych powodujących
szybkie zasypianie i krótkotrwałe działanie nale\
Ä… leki agonistyczno-
antagonistyczne receptorów GABA-ergicznych: zolpidem, zopiklon,
93 94
zaleplon
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania, leki alternatywne
zapobiegania, leki alternatywne
Leki przeciw- - niektóre niepo\
ądane działania, takie jak: zaburzenia
Leki - zwłaszcza pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, padaczkowe percepcji, powikłania hematologiczne, ujawniają, się w
neuroleptyczne promazyna, tiorydazyna inne) mogą powodować znacznie większym stopniu u osób starszych ni\
u
zaburzenia ruchowe - objawy hiperkinetyczne młodszych:
dyskinetyczne, póz
ne dyskinezy, objawy pozapiramidowe, - działanie kardiotoksyczne, niemające znaczenia
podciśnienie ortostatyczne, depresję, objawy działania klinicznego u osób młodszych, po do\
ylnym podaniu
cholinolitycznego (zatrzymanie moczu, zaparcie), fenytoiny lub karbamazepiny mo\
e być groz
ne dla \
ycia w
hipotermię (szczególnie w porze zimowej); tiorydazyna i podeszłym wieku; wskazane jest zmniejszenie początkowej
pochodne butyrofenonu - droperydol i haloperydol mogÄ… dawki leku przeciwpadaczkowego u starszych chorych o
wydłu\
ać odstęp Q-T w EKG, powodując wystąpienie 50%;
groz
nego dla \
ycia wielokształtnego częstoskurczu - stę\
enie leku przeciwpadaczkowego potrzebne do
comorowego typu torsade de pointes, wywarcia działania u osób młodszych mo\
e być groz
ne dla
- nale\
y stosować nowe zw.  atypowe" leki neuroleptyczne, \
ycia w starszym wieku, dlatego podczas leczenia nale\
y
takie jak: rysperydon, kwetiapina. olanzapia, klozapina, modyfikować dawki, opierając się na objawach klinicznych,
które są pozbawione działania na serce oraz niektórych a nie na stę\
eniach leków ustalonych jako terapeutyczne u
innych działań niepo\
ądanych neuroleptyków młodszych osób
95 96
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.)
w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
Leki - z powodu większego stę\
enia opioidów w surowicy krwi u
zapobiegania, leki alternatywne
przeciwbólowe osób starszych, w porównaniu z młodszymi, po
NLPZ zastosowaniu tych samych dawek mogą się ujawniać w
Leki stosowane - lewodopa mo\
e wywołać pobudzenie, dezorientację,
znacznie większym stopniu ich działania niepo\
Ä…dane,
w leczeniu podciśnienie ortostatyczne, psychozy;
szczególnie nudności, podciśnienie ortostatyczne,
choroby - pobudzenie i dezorientacja zwiÄ…zane z leczeniem
nadmierne uspokojenie, depresja oddychania, osłabienie
Parkinsona selegiliną mogą być w znacznym stopniu nasilone u osób
odruchów obronnych;
starszych, podobnie jak niepo\
ądane działania leków
- spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie
cholinolitycz-nych (zaparcia, retencja moczu i suchość w
nale\
y stosować: fenylbutazonu, indometacyny,
ustach)
piroksykamu, diklofenaku, ze względu na niebezpie-
czeństwo krwawień z przewodu pokarmowego, działanie
hepato-, mielo-, nefrotoksyczne oraz zatrzymanie płynów,
co mo\
e utrudniać leczenie niewydolności serca i
nadciśnienia;
- wskazane jest stosowanie mniej toksycznych pochodnych
kwasu fenylopropionowego (naproksenu, ibuprofenu,
ketoprofenu) oraz selektywnych inhibitorów COX-2
(celekoksybu)
97 98
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne zapobiegania, leki alternatywne
Leki przeciw- - nale\
y unikać u osób starszych leków przeciwhistamino- Doustne leki - niebezpieczeństwo hipoglikemii; nale\
y bezwzględnie
histaminowe H1 wych pierwszej generacji, takich jak m.in.: prometazyna, przeciw- unikać podawania :chlorpropamidu, który z powodu
pierwszej difenhydramina, klemastyna, ze względu na nasilenie w cukrzycowe dłu\
szego biologicznego okresu póltrwania mo\
e ulegać
generacji tym wieku objawów pozapiramidowych, senności, działania kumulacji, zwłaszcza przy współistnieniu niewydolności
atropinowego, zaburzeń orientacji; nerek;
- lekami z wyboru powinny być leki przeciwhistaminowe - du\
o bezpieczniejsze sÄ… doustne leki przeciwcukrzycowe
drugiej generacji, jak np.: cetyryzyna, loratadyna. drugiej generacji - glipizyd i gliburyd, które mają du\
y
współczynnik leczniczy, nie wią\
ą się z białkami krwi, nie
istnieje więc niebezpieczeństwo stosowania ich z lekami
(salicylanami, sulfonamidami) wypierajÄ…cymi inne leki z
połączeń z białkami krwi; nale\
y jednak modyfikować ich
dawki u chorych z niewydolnością nerek
99 100
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.) w podeszłym wieku (c.d.)
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne zapobiegania, leki alternatywne
Antybiotyki - u osób starszych nie powinny być stosowane z powodu Fluorochinolony - antybiotyki te (cyprofloksacyna, ofloksacyna,
aminogliko- przedłu\
onego biologicznego okresu półtrwania lewofloksacyna, moksyfloksacyna) powinny być stosowane
zydowe połączonego ze zwiększonym ryzykiem oto- i nefroto- u osób starszych tylko w wyjątkowych przypadkach pod
ksyczności, zwłaszcza z towarzyszącą niewydolnością nerek ścisłym nadzorem, gdy\
mogą potęgować zaburzenia
czynności OUN charakterystyczne dla podeszłego wieku,
zwiÄ…zane m.in. z zaawansowanÄ… mia\
d\
ycÄ… (dezorientacja,
osłabienie, dr\
enia, depresja), nasilać uszkodzenie ścięgien
oraz w znacznym stopniu przedłu\
ać odstęp Q-T, zwłaszcza
u starszych chorych ze współistniejącą hipokaliemią i
hipomagnezemią, czego następstwem mo\
e być groz
ny dla
\
ycia wielokształtny częstoskurcz komorowy typu torsade de
pointes
101 102
Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób
w podeszłym wieku (c.d.)
Z zaburzeń farmakokinetyki i farmakodynamiki leków
za\
ywanych przez osoby w podeszłym wieku wynikają
Leki Niepo\
ądane powikłania polekowe, sposób
zapobiegania, leki alternatywne ogólne, orientacyjne wskazówki terapeutyczne, według
Leki przeciw- - stosowanie standardowych dawek większości leków
których u pacjentów w wieku:
nowotworowe przeciwnowotworowych nie jest przeciwwskazane w
podeszłym wieku, ale takie postępowanie nale\
y
indywidualizować w zale\
ności od stanu klinicznego 65-75 lat nale\
y zmniejszać dawki leków o 10%,
chorego, rodzaju nowotworu, potencjalnego
niebezpieczeństwa powikłań polekowych;
75-85 lat - o 20%,
- stwierdzono, \
e u starszych chorych w czasie
chemioterapii przeciwnowotworowej istnieje większe ryzyko
>85 lat - o 30%.
uszkodzenia układu krwiotwórczego, zaburzeń czynności
serca, przewodu pokarmowego oraz układu nerwowego
103 104
Tab. Średni całkowity klirens niektórych leków u osób dorosłych <65 r.\
.
i u osób >65 r.\
.
Wykorzystywana jest równie\
metoda obliczenia
dawki leku dla osób starszych >65 roku \
ycia, na
podstawie klirensu całkowitego danego leku według
Klirens (ml/min x kg)
wzoru:
Eliminacja
<65 r.\
. >65 r.\
.
Fentanyl WÄ…trobowa 14,0 4,0
Cl*
D* = D
Imipramina WÄ…trobowa 13,7 8,3
Cl
Morfina WÄ…trobowa/ Nerkowa 28,9 16,0
gdzie:
Werapamil WÄ…trobowa 12,1 7,1
D* - dawka leku dla osób >65 roku \
ycia,
D - dawka standardowa dla osób dorosłych <65 roku \
ycia,
Cl* - klirens leku u osób >65 roku \
ycia,
Cl - klirens leku u osób dorosłych <65 roku \
ycia.
105 106
Przykład: Fentanyl
Dodatkowym utrudnieniem farmakoterapii w
podeszłym wieku jest brak umiejętności przestrzegania
zasad prawidłowego dawkowania leków i właściwego
4
D* = 0,1mg stosowania się do zaleceń lekarza oraz brak współpracy
chorego z lekarzem, czyli zakłócenie tzw. procesu patient
14
compliance.
D* = 0,1mg 0,3
Najczęstszą przyczyną złego dawkowania i niewłaściwego
stosowania leków są zbyt trudne do zapamiętania przez
chorego schematy za\
ywania i/lub dawkowania leków, a
D* = 0,03 mg
ponadto świadome niewykonywanie zaleceń lekarza.
107 108
Podstawowe zasady i środki ostro\
ności, jakich
wybrać postać leku łatwą do dawkowania (np. płyn
nale\
y przestrzegać podczas farmakoterapii osób w
dawkowany Å‚y\
kami lub Å‚y\
eczkami, zawiesinÄ™ lub
podeszłym wieku:
czopek przy trudnościach z połykaniem), a tak\
e
stosować mo\
liwie jak najmniejszą liczbę leków, unikać
zalecić najprostszy, łatwy do zapamiętania sposób
polifarmakoterapii zwiększającej ryzyko powikłań
za\
ywania leków - najlepiej jak najrzadziej w ciągu doby
i niepo\
ądanych interakcji leków,
(1-2 razy dziennie) i wyjaśnić to choremu dokładnie
rozpoczynać leczenie początkowo od najmniejszych
na piśmie,
skutecznych dawek i stopniowo je zwiększać w miarę
stale kontrolować leczenie, sprawdzać, czy chory
potrzeby w myśl zasady start Iow, go slow, dawki leków
przestrzega zaleceń lekarza, sprawdzać instrukcje
muszą być indywidualizowane,
dotychczasowego sposobu za\
ywania leków,
unikać leków o małym współczynniku leczniczym,
modyfikować sposób stosowania leków oraz
których stosowanie wią\
e się ze zwiększonym ryzykiem
toksyczności, kontrolować stan kliniczny pacjenta, stan czynnościowy
nie przedłu\
ać leczenia bez wyraz
nej potrzeby,
wątroby, serca, nerek oraz innych narządów.
109 110
DZI
KUJ
,
...ja wychodzÄ™
Dziękuję
111 112