2453390021

1.

KARTA KLIENTA

IMIĘ (IMIONA) *...........................................NAZWISKO *.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

NAZWISKO RODOWE *    ..........................

NR PESEL*    ..........................

SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO LUB PASZPORTU *

TELEFON KOMÓRKOWY/STACJONARNY *

E-MAIL*

ADRES ZAMIESZKANIA/KORESPONDENCYJNY *

a.    WOJEWÓDZTWO

b.    KOD POCZTOWY

C. MIEJSCOWOŚĆ    .....    .......'.......................... .yL

d.    ULICA    ........................................................

e.    NUMER DOMU/MIESZKANIA    ....ą.......................

8. ADRES ZAMELDOWANIA (jeśli inny niż Ww.)_:

a. WOJEWÓDZTWO
b. KOD POCZTOWY
C. MIEJSCOWOŚĆ		......;?*«**•»
d. ULICA	H W........
e. NUMER DQMU/MIESZKAN1A

9.    DATAZAWARCi/\ UMOWYZ.Ty U.    .......................................................................

10.    DATA ROZWIĄZANIA UMOWY Z T. U.    .......................................................................

11.    ŁĄCZNA ((WOTA SKŁADEK WPŁAU.WA DO T. U.*.......................................................................

(NIE PAMIĘTAM)

12.    KWOTA WYPŁACONA PRZEZ T. U. *    .........................................................................

13.    NAZWA T. U. Z KTÓRYM ZAWARTO UMOWĘ * .......................................................................

14.    NUMER POLISY    .......................................................................

15.    RODZAJ ZAWARTEJ UMOWY UBEZPIECZENIA .......................................................................

16.    Z KIM BYŁA ZAWARTA UMOWA (AGENTEM, BANKIEM).........................................................

17.    CZY SPRAWA BYŁA/JEST PROWADZONA PRZEZ INNEGO PEŁNOMOCNIKA? TAK NIE

18.    INNE IN FORM AG E/U WAGI

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ex pacto Sp. z o.o. z siedzibą w Bielsku-Białej, Cieszyńska 365, 43-300 Bielsko-Biała, KRS: 0000582604 (Spółka) na podstawie art. 172 ustawy z dnia 23 sierpnia 2016 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U. z 2016 r. poz. 1489) w celu marketingu bezpośredniego dotyczącego produktów i usług oferowanych Spółkę przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących. TAK [INIE

UZ02/2017z 2017/11/01

Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych tj.: z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ex pacto Sp. z o.o. z siedzibą w Bielsku-Białej, Cieszyńska 365,43-300 Bielsko-Biała, KRS: 0000582604 (spółka) w celach: realizacji umowy. |[_ TAK [_ NIE

Na pod stawie art. 23 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie lanych osobowych tj.: z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ex patto So. z o.o edzibą w Bielsku-Białej, Cieszyńska 365,43-300 Bielsko-Biała, KRS: 0000582604 (spółka) w celach maYk^tingbwych. ""'TAK. . \Z_ NIE

Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpni .997 r. o ochronie danych osobowych tj.: z 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ex *>acto Sp. z K z siedzibą w Bielsku-Białej, Cieszyńska 365, 43-300 Bielsko-Biała, KRS: 0000582604 spółka)-w, celach: promocyjnych dotyczących usług oferowanych przez Spółkę; QTAK Q NIE

Oświadczam, że zostałam/em poinformowany, iż przysług, ? mt prawo: do dostiępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania; wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zapt .stania przetwarzania moich danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwar; inia moicftdąnych a także, że podanie danych osobowych jest dobrowolne. ~jTAK j_ NIE

Wyrażam zgodę na otrzymywanie 'nformacji handlowych dftfgą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail zgodnie z ustawą z dnia z dnia 18 lipea 2002 r. oświadczeniu usług za pomocą środków komunikacji elektronicznej (Dz.U. Nr 144, poz.1204 z późn. zrr. TAK ]NIE'

* pola oznaczone gwiazd, ą są.pbowiązfcpwe

\\ \    ki    r    \

v

Podpis Zleceniodawcy

Oznaczenie i podpis Przedstawiciela

A

UZ02/2017z 2017/11/01