4917954466

ZASW1ABCZE NIE EUROPEJSKIEGO TYTUŁU EGZEKUCYJNEGO DOKlH.tENT URZĘDOWY

1. Państwo Członkowskie wydania: Belgia □ Republik* Czeska □ Niemcy □ Estonia □ Grecja

Hisęmu □ FTancJa □ Irlandia □ Włochy □ Cypr □ Łotwa Litwa □ Luksemburg □ Węgiy □ Malta □ Niderlandy Austna □ Polica □ Portugali* □ Słowacja □ Słowenia □ Finlandia Szwecja □ ijeifraoczone Królestwo □

□ □□□

2. Sęd/Olgat wydający zaświadczenie

2.1.

2.2.

2.3.

Nasra:

A*es:

Tel^akr/adrw pocrry ekktrcmcmej:

3.

3.1.

3.2.

3.3.

4.

4.1.

4.2.

4 3.

4.3.1.

4.3.2.

Jeżeli snry, Sy^Organ sporządzający łub rejestrujący dckumert urzędowy Nasra:

Adres:

Tel/fcks/adres poczty ekktrcirucsiej:

Dokument uraędowy Data:

Numer syfftttay.

Strony

HesriskoAa QruamAy) i adrtsAy wienycwlaAi:

NasriskoAe (msnAy) t adrtsAy Aiżnik aAów

5.

5.1.

5.1.1.

Roszczenie pieniężna zgpdroe z zaświadczaniem Kwota glówm:

FYmt cypryjski □ Fors* węgierska □ Złotypokki □

Drro    □

Fum s Ser Ing □

Lir malański □

Tolar słoweński □ ame Cwyjeinić) □

5 1.2    W przypadku res zesuń o łwiedczeroa powtarzają* <>t

5.1.21. Kwota każdej raty 5 1.22. Termń wymagalności jóerwszej raty:

5.1.23.    Termiy wymagalrwscikolejnychr*: tygodniowy □ miesięcay □ ray (wyjaśiić) □

5.1.24.    Okres,kórego dotyczyroszczenie 5.1.24 l ObeaiieniecJsreślayD bib

5.1.2.4.2. Temm wymagalności ostatniej raty

Waluta

Korona czeski    □

L* litewski    □

Korona szwedzka □

Korom estońska □ Lat łctewtk l □ Korom słwracka □

O ara «.ileni am t* ta-. : o®.. Kol urenl ał i■'anyełt IsnmlaiI/.e-rnM:blatc 9 i l*ntf»in |4