1. Ile masz lat? ......... |
|
2. Płeć: |
Kobieta ❏ |
Mężczyzna ❏ |
W KAŻDYM PYTANIU WSTAW ZNAK X DO ❏ W ODPOWIEDZI |
3. Miejsce urodzenia: |
|
4. Mieszkasz dzisiaj w miejscu, w którym się urodziłaś(eś)? |
|
5. Jesteś uczniem: |
|
6. Uczysz się: |
|
7. Podaj, proszę ile masz rodzeństwa: |
||
❏ wieś ❏ małe miasto ❏ duże miasto (np. Gniezno) ❏ bardzo duże miasto (np. Poznań) |
|
❏ tak
|
nie, obecnie mieszkam w: ❏ wieś ❏ małe miasto ❏ duże miasto (np. Gniezno) ❏ bardzo duże miasto (np. Poznań) |
|
❏ gimnazjum ❏ liceum ❏ liceum profilowanego ❏ technikum ❏ zasadniczej szkoły zawodowej |
|
❏ w miejścowości, w której mieszkasz w innej miejscowości: ❏ wieś ❏ małe miasto ❏ duże miasto (np. Gniezno) ❏ bardzo duże miasto (np. Poznań) |
|
❏ sióstr: ........
|
❏ braci: ........ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. W kolejności urodzenia jesteś: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
❏ najstarszy ❏ trzeci ❏ najmłodszy |
❏ drugi ❏ czwarty ❏ inne .................. |
9. Wykształcenie rodziców: |
|
10 i 11. Czy Twoi rodzice pracują? |
|
12. Czy masz komputer? |
|
13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do internetu: |
|||||
ojca ❏ ❏ ❏ ❏ |
podstawowe zawodowe średnie wyższe |
matki ❏ ❏ ❏ ❏ |
|
❏ matka nie pracuje ❏ matka pracuje, w zawodzie wyuczonym? ❏ tak ❏ nie, przekwalifikowała się |
❏ ojciec nie pracuje ❏ ojciec pracuje, w zawodzie wyuczonym? ❏ tak ❏ nie, przekwalifikował się |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
❏ nie |
❏ tak |
|
|
|
|
|
|
|
|
❏ nie |
❏ tak |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. i 15. Mieszkam w miejscu, w którym |
|
18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola? |
|
19. Czy czujesz się dorosła(y)? |
||
❏ jest atrakcyjnie ❏ jest nudno |
❏ wiele się dzieje ❏ nie dzieje się nic |
|
|
|
❏ nie ❏ tak ❏ w niektórych sytuacjach tak, w niektórych nie |
|
|
|
|
❏ nie |
❏ tak, od: |
|
|
16. i 17. W moim życiu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
❏ 5-6 roku życia (zerówka) ❏ wcześniej |
|
|
|
❏ jest atrakcyjnie ❏ jest nudno |
❏ wiele się dzieje ❏ nie dzieje się nic |
|
|
|
|
|
20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie, które ciebie dotyczą) |
|
21. Z jaką ilością znajomych spotykasz się w czasie wolnym w przeciągu tygodnia? |
|
22. Są to osoby, które znasz (zaznacz wszystkie poprawne)
❏ ze szkoły ❏ z zajęć dodatkowych ❏ ze spotkań towarzyskich ❏ z wakacji ❏ z innych (wypisz:............................................) |
|||
❏ kursy tańca ❏ kursy językowe ❏ zajęcia sportowe |
❏ zajęcia muzyczne ❏ zajęcia plastyczne, fotograficzne |
❏ koła naukowe, zainteresowań ❏ poszerzających kwalifikacje ❏ Inne, wypisz:.................................................................................... |
|
❏ 0 - 1 |
❏ 2 - 3 |
|
|
|
|
|
|
❏ 4 - 6 |
❏ 7 - 9 |
|
|
|
|
|
|
❏ 10 - 14 |
❏ 15 i więcej |
|
|