62904

CENTRALNY INSPEKTORAT STANDARYZACJI

Zgłoszenie towaru do oceny jakości handlowej

1. Nazwa podmiotu zgłaszającego towar do oceny

(miejscowość) (ulica i nr domu)

REGON ............................ NIP ..........

2. Nazwa podmiotu dokonującego obrotu z zagranicą

(miejscowość) (ulica i nr domu)

REGON ........................ NIP.....................

3. Nazwa i rodzaj towaru

PCN ..........................................................

4.    Ilość towaru ..............................................

5.    Klasa jakości towaru ......................................

6.    Rodzaj opakowania .........................................

7.    Określenie kontraktu (umowy) ..............................

8.    Nazwa i siedziba dostawcy lub producenta...................

9.    Kraj przeznaczenia towaru..................................

10.    Proponowane miejsce oceny.................................

11.    Proponowana data oceny....................................

12.    Imię i nazwisko osoby upoważnionej przez podmiot dokonujący obrotu za zagranicą do odbioru orzeczenia i ewentualnego wniesienia odwołania

13. Zgłoszenia dokonano w ....................................

(nazwa ekspozytury, granicznego lub terenowego punktu kontroli) dnia ................... godzina..............................

(imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia)