��praktyka medyczna Krystyna de Walden-GaB
uszko ku, przygn�bienia  rzadziej roz- dra�nienia i z�oS
ci. Psychologiczne Trzeba pami�ta�, �e l�k  jako re- akcja na zagro�enie  szczeg�lnie aspekty b�lu cz�sto skojarzony jest z ostrym b�- lem o du�ym nasileniu. L�k wyst�pu- je w�wczas zar�wno w czasie trwa- B�l to zjawisko zB
o|
one i w ka|
dym okresie historycznym nia b�lu, jak i p�x
niej  w formie bardzo r�|
nie interpretowane. Dawniej uwa|
any byB
za fe- tzw. leku antycypacyjnego, wyra�a- nomen czysto psychiczny: uczucie nie maj
ce niemal zwi
z- j�cego si� l�kowym oczekiwaniem ku z ciaB
em, p�z
niej wraz z rozwojem neuroanatomii i neu- na kolejny nawr�t b�lu. Przygn�bie- rofizjologii zacz
B
o przewa|
a
stanowisko inne  r�wnie nie wi��e si� raczej z b�lem przewle- skrajne. B�l postrzegano w�wczas wyB

cznie w kategoriach k�ym i cz�sto jest skojarzone z po- doznania zmysB
owego, zwi
zanego jedynie z ciaB
em. W mia- czuciem bezradnoS
ci, beznadziejno- r
pogB

biania wielodyscyplinarnych badaD
zmieniB
si
spo- S
ci i rezygnacji, a jeS
li b�lowi s�b rozumienia b�lu. Obecnie, zgodnie z definicj
Mi
dzy- towarzyszy ograniczenie sprawnoS
ci narodowego Towarzystwa Badania B�lu okre[
la si
b�l jako ruchowej  z poczuciem ci��aru dla przykre zmysB
owe i emocjonalne odczucie, towarzysz
ce otoczenia. Rozdra�nienie, z�oS
� po- istniej
cemu lub zagra|
aj
cemu uszkodzeniu tkanki, lub jawia si� niekiedy jako reakcja po- przedzaj�ca stan przygn�bienia i jest odnoszone do takiego uszkodzenia [1]. wyrazem buntu oraz braku wewn�trz- nej zgody chorego na swoj� sytuacj�. Jest to zatem zjawisko psychoso- Reakcja emocjonalna na b�l za- matyczne, w kt�rym opr�cz wra�e- le�y zatem przede wszystkim od ob- W�aS
ciwie prowadzona terapia po- nia zmys�owego (element somatycz- r�bki poznawczej. Sk�ada si� na ni� winna zatem poza typowym lecze- ny) istnieje spostrze�enie b�lu (ele- z jednej strony wyobra�enie przy- niem przeciwb�lowym korzysta� ment poznawczy) oraz towarzysz�ce czyny b�lu (znany mechanizm, np. z mo�liwoS
ci �agodzenia lub usuwa- mu uczucie przykroS
ci (element kolka brzuszna wywo�uje mniej ne- nia ww. uczu�. SpoS
r�d S
rodk�w emocjonalny) [2]. gatywnych emocji ni� b�l serca gro- przeciwl�kowych jako szczeg�lnie ��cy zawa�em)  z drugiej strony re- skuteczne wymieni� nale�y niekt�re Z praktycznego punktu widzenia akcja na b�l zale�y tak�e od og�lnej pochodne benzodiazepinowe, np. Mi- wa�na jest analiza reakcji cz�owieka oceny wartoS
ciuj�cej (b�l goj�cej si� dazolam 2 razy 1/2 tabl. � 7,5 mg (lek cierpi�cego na b�l. Mo�na w niej rany jest lepiej znoszony ni� b�l bardzo szybko i kr�tko dzia�aj�cy), wyodr�bni� sk�adowe: somatyczn� skojarzony z niszczeniem cia�a przez Lorazepam (2 razy 1 mg) lub Broma- (mi�S
niow�, wegetatywn�, hormonal- nowotw�r). zepam (2 razy 1,5 mg  oba leki n�), behawioraln� (zachowania nasta- o S
rednim okresie p��trwania) lub naj- wione na usuwanie lub �agodzenie Reakcja emocjonalna na b�l zale- d�u�ej dzia�aj�cy  Clonazepam (ze b�lu) oraz psychiczn� [3]. �y tak�e od stopnia skupiania na nim wzgl�du na dodatkowe dzia�anie na- uwagi. Im bardziej cz�owiek jest senne nale�y go podawa� w ma�ych Reakcj� psychiczn� na b�l dzieli skoncentrowany na b�lu, tym wyda- dawkach  0,25 lub 0,5 mg). si� z kolei na: je si� on silniejszy. 3 reakcj� poziomu progu czucia Nale�y przy tym pami�ta�, �e ww. b�lu, Pr�g tolerancji b�lu obni�a si� leki po stosowaniu np. 2 3 mies. mo- 3 na poziomie progu tolerancji b�lu. zatem wyrax
nie pod wp�ywem nega- g� spowodowa� uzale�nienie, st�d tywnych uczu�, przera�aj�cych wy- te� nie powinno si� ich podawa� cho- Przez pr�g czucia b�lu rozumie obra�e�, negatywnej oceny warto- rym przez d�u�szy czas. si� najmniejsze nat��enie bodx
ca, S
ciuj�cej oraz wzmo�onego skupia- kt�re powoduje S
wiadome odczuwa- nia uwagi. W sytuacji, gdy w stanie psychicz- nie b�lu. Pr�g ten jest doS
� stabilny nym pacjenta dominuje z�oS
� i roz- i stosunkowo ma�o indywidualnie Stwierdzenie ww. zale�noS
ci in- dra�nienie, bardzo pomocne okazuj� zr��nicowany. spiruje do poszukiwania sposob�w si� inne pochodne benzodiazepinowe: usuwania b�lu za pomoc� S
rodk�w medazepam, signopam lub clorazepa- Z kolei pr�g tolerancji b�lu psychologicznych lub farmakolo- te dipotassium. Leki te maj� s�abe oznacza najwi�ksze nat��enie b�lu, gicznych maj�cych na celu m.in. dzia�anie przeciwl�kowe, okazuj� si� kt�re cz�owiek cierpi�cy okreS
la ja- podwy�szenie progu tolerancji b�lu. natomiast skuteczne w �agodzeniu na- ko jeszcze do zniesienia. WartoS
� te- Naj�atwiej mo�na to osi�gn��, sto- pi�cia i poprawiaj� nastr�j. go progu jest bardzo zmienna i zale- suj�c odpowiednie metody nasta- �y od wielu czynnik�w, w tym wione na usuwanie przykrych reak- W przypadku wyrax
nych obja- zw�aszcza od aktualnego stanu emo- cji emocjonalnych. W praktyce w�w depresji, wywo�anej przewle- cjonalnego [4, 5]. oznacza to koniecznoS
� usuwania l�- k�ym b�lem spos�b post�powania Przewodnik Lekarza 58 praktyka medyczna uzale�nia si� od objaw�w wsp��ist- 3 dzia�anie  zmierzaj�ce do osi�- PiS
miennictwo 1. International Association for the Study of niej�cych. JeS
li przygn�bienie skoja- gni�cia konkretnych wartoS
ci (re- Pain. Subcommitte on taxonomy of pain rzone jest z rozdra�nieniem, napi�- alizacja stawianych sobie cel�w), terms: a list with definitions and notes on ciem lub niepokojem  lekiem z wy- 3 wewn�trzn� postaw� akceptacji usage. Pain 1979; 6: 249-52. boru okazuje si� Mianseryna w�asnego �ycia (wraz ze wszyst- 2. de Walden-Ga�uszko K. Wybrane zagad- 20+20+30 mg lub Venlafaxyna 2 ra- nienia psychoonkologii i psychotanatolo- kimi ci��arami: b�lem, chorob�, gii. Wyd. Uniwersytetu Gda�skiego, zy 37,5 mg (do 2 razy 75 mg) lub S
mierci� itp.) w imi� wy�szych Gda�sk 1992. Moclobemid 2 razy 150 mg. wartoS
ci. 3. Dom�a� T. Reakcja na b�l. W: B�l  pod- stawowy objaw w medycynie. Wyd. Lekar- JeS
li natomiast przygn�bienie Frankl widzi w tej ostatniej naj- skie PZWL, Warszawa 1996. przebiega z apati�, zm�czeniem, znu- 4. Twycross R. Pain relief in advanced can- g��bszy spos�b samospe�nienia wy- cer. Churchill Livingstone, London 1994. �eniem i trudnoS
ciami w podj�ciu ra�aj�cy si� w wewn�trznej wolno- 5. de Walden-Ga�uszko K. U kresu. Opieka wysi�ku, zaleca si� stosowanie lek�w S
ci: niezale�noS
ci od wewn�trznych psychopaliatywna, czyli jak pom�c chore- z grupy inhibitor�w zwrotnego wy- wydarze� [9]. mu, rodzinie i personelowi medycznemu chwytu serotoniny, kt�re poza dzia- S
rodkami psychologicznymi. Wyd. Me- �aniem przeciwdepresyjnym maj� dyczne MAKmed, Gda�sk 1996. Dostrze�enie mo�liwoS
ci pozy- 6. Portenoy RK, Foley KM. Management of dzia�anie psychostymuluj�ce. Zasto- tywnego wykorzystania b�lu  oce- cancer pain. In: Handbook of Psychoon- sowanie 10 mg lub 20 mg fluoxety- nianego powszechnie jako zjawisko cology. Holland JC, Rowland JH (ed.), ny, fluvoxaminy czy paroxetyny raz negatywne  le�y u podstaw akcep- Oxford University Press, New York 1990. dziennie rano (+ korektor nasenny, 7. Breitbart W, Passik SD. Psychiatric Ap- tacji sytuacji przez cierpi�cego cz�o- np. pod postaci� estazolamu) zwykle proaches to Cancer Pain Management. In: wieka. Akceptacja ta nie ma nic Psychiatric Aspects of Symptom Manage- okazuje si� skuteczne. wsp�lnego z postaw� masochistycz- ment in Cancer Patients. Breitbart W, Hol- n�, znajduj�c� upodobanie w b�lu. land JC (ed.), American Psychiatric Press Podwy�szeniu progu tolerancji Inc, Washington 1993. Cierpienie  b�l nie mo�e by� celem b�lu s�u�� tak�e wszelkie metody 8. Pain Management. Holzman AD, Turk samym w sobie. Ma sens w�wczas, nastawione na aktywizacj� chore- DC (ed.). Pergamon Press, New York gdy wskazuje na coS
poza sob�, na 1986. go: �wiczenia relaksacyjne, akupre- wartoS
ci, kt�re poprzez b�l s� mo�- 9. Frankl VE. Homo patients. Pax, Warsza- sura, wizualizacja, �wiczenia odde- liwe do osi�gni�cia. Frankl bardzo wa 1984. chowe itp. Dzia�ania te poprawiaj� mocno akcentuje tu problem sprosta- znacznie nastr�j, podnosz� samo- prof. dr hab. n. med. nia �yciu oraz problem ofiary, kt�ra ocen� i ukierunkowuj� uwag� na Krystyna de Walden-Ga�uszko mo�e nada� sens nawet umieraniu. inne cele [6, 7]. kierownik Zak�adu Medycyny Paliatywnej Akademii Medycznej w Gda�sku Wsp��czesna epoka i kultura s� W niekt�rych wypadkach bardzo szczeg�lnie uwra�liwione na proble- skuteczn� metod� (rzadko stosowa- my b�lu i cierpienia. Spostrzegaj� je n� ze wzgl�du na brak odpowiednie- wy��cznie jako zjawiska negatywne, go przygotowania terapeut�w) jest kt�re nale�y usun�� z �ycia, ca�ko- hipnoza. Jest to metoda powoduj�ca wicie i za wszelk� cen�. Stanowisko stan zmienionej S
wiadomoS
ci i zmie- takie, zw�aszcza z lekarskiego punk- nionej percepcji bodx
c�w zmys�o- tu widzenia, wydaje si� s�uszne, pod wych. Osi�gni�ty t� drog� efekt warunkiem zachowania realnej oce- przeciwb�lowy oznacza zmiany na ny ludzkich mo�liwoS
ci. Nie da si� poziomie progu czucia b�lu. Wyda- bowiem zupe�nie usun�� cierpienia je si�, �e ten spos�b post�powania i b�lu z �ycia cz�owieka: s� one jego mo�e by� w przysz�oS
ci stosowany nieod��cznym elementem. na szersz� skal�. Przypominaj� o tym wszystkie Reakcj� na b�l mo�na r�wnie� wielkie religie, podkreS
laj�c rol� rozpatrywa� w p�aszczyx
nie po- cierpienia jako ekspiacji, ofiary lub znawczo-wartoS
ciuj�cej. jako si�y przeobra�aj�cej cz�owieka, pog��biaj�cej jego psychiczny i du- D��enie do wartoS
ci to inaczej chowy rozw�j oraz dojrza�oS
�. poszukiwanie sensu �ycia. Viktor Wzbogacaj�ce prze�ywanie b�lu jest Frankl, wielki psychiatra wiede�ski, tw�rca logoteorii i logoterapii wy- �atwiejsze, gdy jest wbudowane mienia 3 mo�liwoS
ci w zakresie re- w �ycie religijne, jest ono jednak r�wnie� mo�liwe do realizacji w �y- alizacji sensu �ycia, kt�re dokonuj� ciu duchowym os�b niewierz�cych. si� przez: 3 prze�ywanie wartoS
ci (uto�sa- mianych zazwyczaj z urokami Problem ten zas�uguje na odr�b- S
wiata), ne, szersze om�wienie. Przewodnik Lekarza 59