Wzór wniosku o wykreślenie z rejestru Recenzentów zadań testowych
—} r i . | Centaim Egzaminów Medycznych w Łodzi
. f , f I I I ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź, tel. 42 272-20-30
WNIOSEK
O WYKREŚLENIE Z REJESTRU RECENZENTÓW ZADAŃ TESTOWYCH.
1. |
Imię (imiona) i nazwisko | |
2. |
PESEL | |
3. |
Adres miejsca zamieszkania | |
4. |
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż w pkt. 3) |
Na podstawie § 10. ust. 3. Ogólnych Warunków Współpracy z Recenzentami Zadań Testowych wnoszę o wykreślenie mnie z rejestru Recenzentów zadań testowych, prowadzonego przez Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi.
data i czytelny podpis