PRACA POGL
DOWA ISSN 1643 0956
Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Zespół stresu pourazowego u dzieci
Post-traumatic stress disorder in children
STRESZCZENIE
niczych, takich jak powódz
, czy budzących grozę
W literaturze przedmiotu można znalez
ć coraz wię- wydarzeń w domu, jak na przykład pożar. Na wielu
cej pozycji dotyczących problemu dzieci jako ofiar, obszarach kuli ziemskiej dzieci są uwikłane w działa-
szczególnie w kontekście przemocy fizycznej i wy- nia wojenne. Niezależnie od szerokości geograficz-
korzystywania seksualnego w etiologii zespołu stre-
nej i statusu społecznego bywają świadkami prze-
su pourazowego (PTSD). U ofiar przemocy i zanie-
mocy, której poddawani są ich najbliżsi, lub same
dbania względem dzieci występuje zwiększone ry-
stają się ofiarami przemocy fizycznej lub psychicznej
zyko powstania PTSD. Rodzinne, indywidualne oraz
ze strony otoczenia. Bywają także świadkami śmier-
dotychczasowe doświadczenia życiowe są czynnika-
ci lub ciężkich chorób i cierpień najbliższych osób.
mi wpływającymi na ryzyko ujawnienia się PTSD.
Doświadczanie tych traumatycznych wydarzeń
w młodym wieku powoduje poważne skutki, wpły-
Słowa kluczowe: stres, dzieciństwo, zaburzenia psy-
wając na zdrowie psychiczne, rozwój dziecka, zmia-
chiczne u dzieci
ny biologiczne w mózgu. U części dzieci dotkliwe
przeżycia mogą doprowadzić do objawów zespołu
stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress dis-
ABSTRACT
order), który poprzedza szczególnie przerażające do-
An increasing literature has implicated childhood
świadczenie, które zagraża życiu lub zdrowiu jed-
victimization (particularly physical and sexual abuse)
nostki. Także bycie świadkiem lub nagła wiadomość
in etiology of posttraumatic stress disorder (PTSD).
Victims of child abuse (sexual and physical) and ne- o śmierci lub rozstaniu z bliską osobą może być z
ró-
glect are at increased risk for developing PTSD. Fam- dłem PTSD. Ludzie poddani takim skrajnym doświad-
ily, individual, and lifestyle variables also place indi-
czeniom mogą reagować przerażeniem, poczuciem
viduals at risk and contribute to the symptoms of
bezsilności i zagrożenia. Dzieci częściej okazują dez-
PTSD.
orientację lub agitację. Objawy PTSD występują prze-
ważnie do 3 miesięcy po urazie i polegają na utrzy-
Key words: stress, childhood, psychiatric disorders
mującym się wyczekiwaniu na złe wydarzenie, uni-
of children
kaniu sytuacji kojarzących się z negatywnym przeży-
ciem, nadmierną odpowiedzią na bodz
ce, wzrostem
napięcia, drażliwością, natrętnymi wyobrażeniami
Dzieci poprzez swoją zależność i kruchość psy-
negatywnego zdarzenia, koszmarnymi snami na ten
chiki są narażone w większym stopniu na uraz psy-
temat.
chiczny. Bywają często ofiarami i uczestnikami wy-
Dotychczasowe wyniki badań nad wpływem
padków drogowych, naturalnych katastrof przyrod-
stresu na zdrowie psychiczne człowieka wyraz
nie
wskazują na znaczące różnice we wrażliwości czy
odporności na stres u poszczególnych osób. Podat-
Adres do korespondencji:
ność na urazy psychiczne jest wynikiem połączone-
dr med. Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy, go wpływu bardzo różnorodnych czynników i do-
ul. Kurpińskiego 19, 85 096 Bydgoszcz
piero suma ich wpływów doprowadza do ujawnie-
tel. [phone],
nia się zaburzeń psychicznych po doświadczeniu
e-mail: [e-mail]
przeżycia traumatycznego. Ludzie bardzo różnią się
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2 (4): 251 254
między sobą pod względem podatności na ostre, na-
Copyright � 2002 Via Medica
www.psychiatria.med.pl 251
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
wracające czy przewlekle stresy. Obecnie wydaje się, nia się objawów PTSD jest takie samo po przeżyciu
że najistotniejszą rolę w podatności na stres speł- groz
nego wypadku komunikacyjnego jak po przeży-
niają indywidualne czynniki genetyczne właściwe dla ciu zdarzenia kryminalnego. Aż u 25% dzieci poszko-
danej osoby, indywidualne cechy środowiskowe dzia- dowanych w wypadkach występuje zespół stresu
łające na każdego osobno, na przykład ważniejszy pourazowego. Kilkakrotnie częściej występuje on
jest sposób traktowania poszczególnych dzieci w ro- w grupie młodocianych przestępców. Według nie-
dzinie, czy pozycja dziecka niż ogólna atmosfera w których badań ujawnianie się objawów PTSD nie za-
rodzinie, i dopiero na końcu wspólne cechy środo- leży od wieku, płci, grupy etnicznej ani od rodzaju
wiska . Genetycy podkreślają znaczenie dziedzicze- doznanej traumy (znęcanie fizyczne, wykorzystanie
nia w indywidualnej podatności na działanie szko- seksualne, bycie świadkiem przemocy). Rodzaj do-
dliwych czynników środowiskowych. Rola ta jest zło- znanej krzywdy wpływa na póz
niejsze zachowania
żona, jeśli uwzględni się wpływ pośrednich czynni- ofiar. Fizyczna przemoc sprzyja agresji, a wykorzy-
ków genetycznych, które biorą udział w interakcjach stanie seksualne zachowaniom lękowym [1]. Rodza-
środowiskowych na przykład cechy dziecka także jem traumy, który szczególnie sprzyja wystąpieniu
kształtują stosunek rodziców do niego. Znaczący PTSD, jest bycie świadkiem przemocy w domu. Naj-
wzrost częstości zaburzeń psychicznych u dzieci częściej dotyczy to przemocy skierowanej do matki
i młodzieży w ostatnim półwieczu wyraz
nie wska- dziecka ze strony konkubenta [11]. Najbardziej liczą-
zuje na rolę czynników środowiskowych w ich ujaw- cym się czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD u dzieci są
nianiu się. lękowe cechy osobowości i przemoc w domu [1]. Na
Częstość doświadczania znaczących urazów nasilenie objawów PTSD wpływają indywidualne
psychicznych przez dzieci jest bardzo wysoka  59% czynniki neurofizjologiczne, charakterystyczne cechy
dzieci w badaniach Silvy i wsp. i 70% w badaniach rodziny, osobowość dziecka, deficyty rozwojowe
Fitzpatricka i Boldizara [1, 2]. U 25% dzieci i mło- [12]. Do ujawnienia się objawów PTSD skłaniają ta-
dzieży po przebyciu znaczącego urazu ujawnia się kie czynniki jak: sposób odbierania bodz
ców, atry-
PTSD [27% w badaniach Fitzpatricka i Boldizara, 19% buty pamięci, ekspresja uczuciowa, sposób zacho-
w badaniach Deykina i Buka, 15% w badaniach Gia- wania, możliwości werbalnego wyrażenia uczuć,
conii i wsp.) [2 4]. Objawy PTSD występują u 10 związki emocjonalne z otoczeniem [13]. W każdym
 55% dzieci, które doznały przemocy fizycznej lub wieku przeżycie traumatyczne zostawia ślad w pa-
były wykorzystywane seksualnie, a u ponad połowy mięci [14]. Pierwszą pracę badającą wpływ przeżyć
z nich (50 75%) objawy utrzymują się długotrwale, traumatycznych u dzieci do 3 rż. przeprowadzono
aż do wieku dorosłego. w 1993 roku. U dzieci tych rozwinęły się objawy PTSD
podobne do występujących u dzieci starszych lub
u dorosłych [15]. W 1977 roku Mac Lean opisywał
Czynniki ryzyka PTSD terapię 4-letniego chłopca po doznanym urazie psy-
Jednym z czynników ryzyka rozwoju PTSD są chicznym [16].
cechy osobowości [5]. Do czynników, które chronią
przed wystąpieniem objawów PTSD, należą: dobre
funkcjonowanie rodziny, wyższy wynik IQ i dobre Odrębności objawów zespołu stresu
zdrowie psychiczne matki [6]. Szczególnie wyższy pourazowego u dzieci
poziom intelektualny chroni przed ryzykiem rozwo- Objawy PTSD są różnorodne w zależności od
ju objawów PTSD po przebytym urazie psychicznym wieku. U niemowląt do 6 miesiąca życia są to: pobu-
[1]. Większe ryzyko ujawnienia się objawów PTSD dzenie, nadmierna odpowiedz
na bodz
ce, drażliwość,
u dziecka pod wpływem wydarzeń traumatycznych zaburzenia fizjologiczne, wycofanie. W drugim pół-
występuje wówczas, gdy matka reaguje podobnymi roczu życia można obserwować wzrost reakcji lęko-
objawami [7]. Skłonność do reagowania objawami wych w nowych sytuacjach, złość, unikanie pewnych
PTSD na uraz jest prawdopodobnie dziedziczna. Po- sytuacji poprzez wzrost ruchliwości, zaburzenia snu.
twierdzają to badania obejmujące dzieci, których W trzecim półroczu życia można zauważyć reakcje
rodzice przeżyli holocaust. Dzieci rodziców, u któ- dzieci na słowa związane z urazem, a w następnym
rych stwierdzano objawy PTSD, także odpowiadały etapie rozwojowym występują reakcje na symbole
na przeżycia traumatyczne objawami zespołu [8, 9]. związane z urazem, lęki nocne. Werbalna zdolność
Seligman sugerował rolę ewolucji w przygotowaniu do wyrażenia traumatycznego przeżycia zależy od
przez układ nerwowy rozpoznawania specyficznych tego, czy w momencie doświadczania urazu była już
sygnałów jako zagrażających [10]. Ryzyko ujawnie- wykształcona zdolność mówienia. U dzieci powyżej
252 www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Dąbkowska, Zespół stresu pourazowego u dzieci
2 rż. ujawniają się objawy charakterystyczne dla star- wotny dziecka, faza rozwoju, jakość wcześniejszych
szych dzieci, zawarte w klasyfikacji DSM IV. Pynos relacji rodzice dziecko. Wczesny uraz wpływa na
proponuje kryteria rozpoznawania PTSD u dzieci: je- emocjonalny, społeczny i poznawczy rozwój dziec-
śli przeżyły wydarzenie, które może wywołać uraz ka. Doznany uraz psychiczny zmienia przebieg orga-
u każdego, przeżywają wielokrotnie je od nowa na nizacji rozwijającego się mózgu [21].
różne sposoby, reagują wycofaniem i wzrostem na- W terapii stosuje się przede wszystkim techniki
pięcia [17]. Scheering i wsp. sugerują rozpoznawa- łagodzące pobudzenie układu autonomicznego oraz
nie PTSD u niemowląt (do 48 miesiąca życia), jeśli desensytyzacyjne, polegające na ponownym przeży-
jest spełnione jedno z czterech kryteriów: waniu urazu podczas sesji terapeutycznej w bezpiecz-
1. Powtórne przeżywanie  powtarzające się za- nych warunkach. Najlepsze wyniki leczenia PTSD osią-
bawy nawiązujące do urazu: gnięto, stosując terapię poznawczo-behawioralną,
 objawy dystresu z przypominającymi faktami; kojarzoną także z farmakoterapią i pracą z rodziną.
 epizody dysocjacyjne. W farmakoterapii stosuje się głównie inhibitory wy-
2. Obniżona aktywność lub widoczne społeczne wy- chwytu zwrotnego serotoniny. Wyniki wielu prac
cofanie, sztywny afekt, utrata nabytych umiejęt- wskazują, że przemoc fizyczna czy nadużycie seksu-
ności. alne w dzieciństwie wpływają na częstość zaburzeń
3. Wzrost pobudliwości wyrażający się w zaburze- psychicznych w wieku dorosłym: zaburzenia lękowe,
niach snu, skupieniu uwagi, nadpobudliwości, seksualne, depresje, wzrost zagrożenia samobój-
odpowiadaniem przestrachem na bodz
ce. stwem.
4. Strach i agresja: zachowania agresywne, bliski
kontakt z opiekunami, strach przed toaletą lub
innymi przedmiotami [12].
PIŚMIENNICTWO
Przeżyciem wywołującym najsilniejszy uraz
1. Silva R., Alpert m., Munoz D., Singl S. i wsp. Stress and vulne-
u niemowląt poniżej 48 miesiąca życia nie była prze-
rability to posttraumatic stress disorder in children and adole-
moc skierowana bezpośrednio do nich, a sytuacja,
scents. Th. Am. J. of Psychiatry 2000; 157: 1229 1230.
gdy dziecko było świadkiem przemocy skierowanej 2. Fitzpatrick K.M., Boldizar J.P. The prevalence and consequen-
ces of exposure to violence among African-American youth. J.
wobec osoby mu najbliższej. U tych dzieci najczę-
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992; 32: 424 430.
ściej rozwijają się objawy PTSD. U niemowląt powy-
3. Deykin EY, Buka S.I. Prevalence and risk factors for posttrau-
żej 18 miesiąca życia obserwowano więcej objawów
matic stress disorder among chemically dependent adolescents.
Am. J. Psychiatry 1997; 154: 752 757.
nawrotu stresu niż u jeszcze młodszych [12]. W dzie-
4. Giaconia R.M., Reinherz H.Z., Silverman A.B., Bilge Polniz B.A.,
ciństwie i niemowlęctwie wyróżniono dwie główne
Frost A.K., Cohen E. traumas and posttraumatic stress disor-
odpowiedzi na stres: pobudzenie lub dysocjacja.
der in a community population of older adolescents. J. Am.
Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1995; 34: 1369 1380.
Młodsze dzieci wykazują skłonności do reagowania
5. Schnurr P.P., Friedman M.J., Rosenberg I.D. Premilitary MMPI
zaburzeniami dysocjacyjnymi, takimi jak: unikanie,
scores as predictors of combat-related PTSD symptoms. Am.
zamieranie, uciekanie w marzenia w ciągu dnia, fugi,
J. Psychiatry 1993; 150: 479 483.
depersonalizacja, aż do katatonii. Nie jest znane 6. Tiet Q., Bird H.R., Davies M., Hoven C., Cohem P., Jensen P.S.,
Goodman S. Adverse life events and resilience. J. Am. Acad.
szczegółowe podłoże neurobiologiczne takich reak-
Child Adolesc. Psychiatry 1998; 37: 1191 1200.
cji, ale prawdopodobnie pewną rolę spełniają sys-
7. Laor N., Wolmer I., Mayes I.C., Golomb A., Silverberg D.S.,
tem opioidowy, dopaminowy, oś HPA. U starszych
Weizman R., Cohen D.J. Israeli preschoolers under Scud missi-
le attacks. Arch. Gen. Psychiatry 1996; 53: 416 423.
dzieci częściej widoczna jest nadaktywność układu
8. Yehuda R., Schmeidler J., Giller E.L. Jr., Siever L.J., Binder-Bry-
sympatycznego [18 20]. Dzieci odgrywają przeżycia
nes K. Relationship between posttraumatic stress disorder cha-
traumatyczne podczas zabawy lalkami. Obserwacja
racteristics of holocaust survivors and their adult offspring.
Am. J. Psychiatry 1998; 155: 841 843.
swobodnej zabawy dziecka jest najbardziej użytecz-
9. Yehuda R., Schmeidler J., Wainberg M., Binder-Brynes K., Du-
na w ocenie obecności przeżyć traumatycznych
vdevanti T. Vulnerability to posttraumatic stress disorder in
w dzieciństwie. Dzieci mogą mieć koszmary senne
adult offspring of Holocaust survivors. Am. J. Psychiatry 1998;
lub budzić się z lękiem i nie pamiętać treści snu. Mogą 155: 1163 1171.
10. Seligman M.E.P. Phobies and preparedness. Behavior Therapy
uskarżać się na bóle głowy, brzucha lub inne dole-
1971; 2: 307 320.
gliwości fizyczne. Częste jest współistnienie zaburzeń
11. Jaffe P., Wolfe D., Wilson S., Zalc L. Similarities in behavioral
lękowych, depresji, zaburzeń zachowania, deficytu
and social maladjustment among child victims and witnessnes
to family violence. Am. J. Orthopsychiatry 1986; 56: 142 146.
uwagi. Dzieci, które doznały urazu psychicznego, są
12. Scheeringa M.S., Zeanah Ch., Drell M.I., Larrien I.A. Two ap-
podatne na uzależnienia i ryzykowne zachowania.
proaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in
Skutki urazu są zależne od kombinacji kilku
infancy and early childhood. J. Am. Acad. Child Adol. Psychia-
try 1995; 34: 191 200.
czynników, takich jak: wsparcie rodziców, stan zdro-
www.psychiatria.med.pl 253
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
13. Scherringa M.S., Gaensbauer T.J. Post-traumatic stress disor- 18. Perry B.D., Pollard R. Homeostasis, stress, trauma, and ada-
der. W: Zeanah C.H. red. Handbook of infant mental health. ptation. A neurodevelopmental view of childhood trauma.
Wyd. drugie. NY, Guilford, 2000: 369 381. Child and Add. Psychiat. Clinics North Am. 1998; 7: 33 51.
14. Terr L. What happens to the memories of early childhood trau- 19. De Bellis D.D., Chrausos G.P., Dom L.D., Burke L., Helmers K.,
ma? J. Am. Ac. Child and Adol. Psych. 1998; 27: 96 104. Kling M.A., Rickett O.P.K., Putnam F.W. Hypothalamic-pituita-
15. Drell M.I, Siegel C.H., Gaensbauer T.J. Posttraumatic stress di- ry-adrenal axis dysregulation in sexually abused girls. J. Clin.
sorder W: Zeaneh C.H. red. Handbook of infant mental he- Endoc. Metab. 1994; 78: 249 255.
alth. NY: Guilford 1993: 291 304. 20. Ornitz E.M., Pynoos R.S. Statle modulation in children with post-
16. Mac Lean G. Psychic trauma and traumatic neurosis. Play therapy -traumatic stress disorder. Am. J. Psychiat. 1989; 147: 866 870.
with a four-year-old-boy. Can. Psychiat. Assoc. J. 1977; 22: 71 75. 21. Perry B.D., Pollard R.A., Blakley T.L., Vigilante D. Childhood
17. Pynos R.S. Posttraumatic stress disorder in children and adolescents trauma, the neurobiology of adaptation and  use-dependent
W: Garfinkel B., Carlson G., Weller E. red. Psychiatric disorders in development of the brain: how states became traits . Inf.
children and adolescents. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990: 48 63. Menth Health I. 1995; 16: 271 291.
254 www.psychiatria.med.pl