1388457219

194

Marek Lubicz

•    Klasyfikacja: zbiory wariantów decyzyjnych określa się wyróżniając m.in. kategorie przypadków, zazwyczaj związanych z rodzajem schorzeń i/lub metod leczniczych.

•    Priorytety-, podjęcie decyzji o wyborze wariantu testu jest uwarunkowane m.in. wyborem progu racjonalności decyzji (wykrycie nowych przypadków „za wszelką cenę” czy jeśli liczba dodatkowo wykrytych przypadków > 0,00648 czy jeśli koszt krańcowy wykrytego przypadku < 100.000.000?). Można dalej zauważyć, że niektórzy ekonomiści (np. [Williams 1995]) uważają za nieetyczne podejścia, które nie są oparte na kryterium maksymalizacji „zdrowia całego społeczeństwa”, tzn. które pozostawiają całkowitą swobodę podjęcia decyzji niezależnemu klinicyście, bez uwzględnienia bieżących i społecznych skutków (a więc i kosztów) podjęcia danej decyzji) oraz wyborem (bo wydaje się, że na obecnym etapie rozwoju ekonomiki zdrowia - nie: obliczeniem) jednostkowej korzyści wykrycia choroby u jednej osoby (100.000$? 1.000.000$?)

•    Alokacja: w omawianym przykładzie decyzja alokacyjna będzie oznaczać uruchomienie programu, w którym dla każdej osoby można wykonać do n testów (n - wyliczone powyższą metodą). Każdy wariant jest związany z wydatkowaniem pewnej kwoty (środków publicznych), a z drugiej strony - z podjęciem decyzji o rezygnacji z potencjalnego uratowania x osób.

Podkreślmy, że w tym przykładzie chodziło o uruchomienie bądź nie uruchamianie programu badań przesiewowych. Z analogicznymi, niewątpliwie kontrowersyjnymi, problemami decyzyjnymi spotykamy się w innych sytuacjach, przykładowo: problem decyzyjny określenia sposobu przeznaczenia dodatkowej kwoty np. 15 milionów zl na świadczenia szpitalne z zakresu intensywnej terapii (potrzeby 8 min), dializoterapii (potrzeby 4 min), onkologii (potrzeby 6 min), kardiologii inwazyjnej (potrzeby 5 min). Problemy tego rodzaju („komu nie dać”) niestety, ze względu na bierność decydentów, muszą być rozstrzygane przez analityków. Nie dziwi zatem dyskutowanie na tegorocznej 30 konferencji Europejskiej Grupy Roboczej Operational Research Applied to Health Services w Sztokholmie pracy P. Mullen „Killing by numbers: Can it be ethical for quantitative analysis to result in avoidable death?”. W pracy rozpatruje się jedno z podejść do racjonalizacji nakładów na świadczenia zdrowotne, oparte na pojęciu QALYs (Quality Adjusted Life Years), polegające na dążeniu do maksymalizacji korzyści zdrowotnych (health gain) w rozumieniu populacyjnym. Podejście to zakłada określenie progu wartościowego (uważa się, że wartość ta wynosi 30.000 GBP na 1 QALY), powyżej którego świadczenia zdrowotne bądź leki nie powinny -poza wyjątkowymi przypadkami - być finansowane ze środków publicznych. Określaniem wytycznych, odnośnie do finansowania (bądź nie) leków i metod leczniczych, na podstawie analizy efektywności (clinical efficacy, cost-effectiveness) zajmuje się w Wielkiej Brytanii National Institute for Clinical Excellence. Głównym pytaniem