2705149631

Wystąpienie bólu wieńcowego jest wyrazem zakłócenia między zapotrzebowaniem na tlen i jego dowozem do mięśnia sercowego — jakiekolwiek racjonalne działanie terapeutyczne winno zmierzać do usunięcia tego zakłócenia. Wykrycie czynników ryzyka wieńcowego stworzyło realne podstawy pierwotnej prewencji choroby wieńcowej i odgrywa ważną rolę w leczeniu chorego z dusznicą bolesną. W praktyce klinicznej pierwszym zadaniem lekarza pozostaje nadal szybkie usunięcie bólu wieńcowego. Od czasu spostrzeżenia Murella w 1879 nitrogliceryna pozostaje nadal najskuteczniejszym lekiem, jednak krótko trwał ość efektu i brak oddziaływania u niektórych chorych skłoniły przemysł farmaceutyczny do wprowadzenia w ciągu ostatnich 20 lat co najmniej kilkunastu nowych związków o mniej lub bardziej uchwytnym wpływie na krążenie wieńcowe. Wzrostowi liczby leków wieńcowych towarzyszą narastające kontrowersje co do ich rzeczywistej wartości, ich rozmiar przekracza zdecydowanie różnice zdań istniejące w innych działach farmakoterapii. Ta paradoksalna sytuacja jest zrozumiała w świetle następujących głównych faktów obrazujących naszą wiedzę (i niewiedzę) o chorobie wieńcowej:

1.    Ból wieńcowy jest trudnym do ilościowego ujęcia subiektywnym objawem nie wykazującym korelacji z zaawansowaniem procesu anatomicznego. Rozpoznanie niewydolności wieńcowej bywa nadal często rozpoznaniem przybliżonym lub prawdopodobnym lecz nie pewnym: kilkadziesiąt różnych procesów może wyzwalać ból w klatce piersiowej wymagający różnicowania z dusznicą bolesną. U ok. 25% chorych rozpoznaje się angina pectoris bez dostatecznych podstaw (overćLiagnosis), z drugiej strony zdarza się, iż lekarz nie rozpoznaje dusznicy bolesnej ponieważ nie uwzględnia ekwiwalentów bólu wieńcowego: pieczenia, ściskania, rozpierania, duszności.

2.    Mimo postępu w technikach badawczych (koronarografia selektywna, cewnikowanie zatoki wieńcowej, pomiary przepływu wieńcowego z zastosowaniem izotopów) istnieją nadal niezwykłe trudności w badaniu zaburzeń regionalnego przepływu mięśniowego tak charakterystycznych dla choroby wieńcowej. Ogromna liczba prac poświęconych farmakodynamice leków wieńcowych wykazuje tak wielką różnorodność metodologiczną iż porównanie wyników jest często niemożliwe. Źródłem poważnych nieporozumień były próby bezkrytycznego przenoszenia do kliniki spostrzeżeń poczynionych na modelach zwierzęcych. W ostatnich latach zdołano ustalić pewne podstawowe zasady oceny leku wieńcowego (ergometryczny pomiar rezerwy wysiłkowej z równoczesną analizą zmian ekg w warunkach podwójnej ślepej próby naprzemiennej z użyciem placebo, mimo to jednak wiele szczegółowych zagadnień z tej dziedziny wymaga dalszych badań (57, 2, 33).

Mimo tych trudności istnieje oczywista potrzeba szukania odpowiedzi na podstawowe pytania: co rzeczywiście wiadomo o stosowanych obecnie lekach wieńcowych? jaka jest ich dowiedziona wartość kliniczna? Próbą odpowiedzi na te pytania jest niniejszy artykuł.

Nitroglicerynie poświęcono ze zrozumiałych względów największą liczbę badań (47, 67, 40, 49, 54, 16, 63, 27) a uzyskaną sumę informacji można ująć następująco: głównym efektem nitrogliceryny jest jej wpływ na krążenie obwodowe wyrażony rozkurczem mięśni gładkich i wiodący do zmniejszenia oporu obwodowego, tym samym spadku obciążenia ciśnieniowego serca (afterload); równoczesne zmniejszenie napięcia żył pojemnościowych wywołuje efekt określany jako upust wewnętrzny (venous poo-ling).

W ujęciu hemodynamicznym oznacza to zmniejszenie powrotu żylnego oraz normalizację ciśnienia końcowo-rozkurczowego w lewej komorze co wiedzie do zmniejszenia obciążenia objętościowego serca (preload). Bezpośrednim skutkiem tych zmian jest zmniejszenie objętości lewej komory, skrócenie podokresu wyrzucania oraz naprężenia jej ścian i — tym samym — zmniejszenie kosztu tlenowego pracy serca. Powyższy oxygen sparing effect jest na tyle wydatny że pokrywa swobodnie zwiększone zapotrzebowanie na tlen wynikłe ze wzrostu częstości skurczów serca towarzyszące nitroglicerynie.

Bezpośredni wpływ nitrogliceryny na krążenie wieńcowe jest mało poznany. Dowieńcowa infuzja leku wywołuje rozkurcz większych naczyń i wzrost przepływu wieńcowego, jednak efekt ten jest krótkotrwały (ok. 1 min.) i mija po przejściu nitrogliceryny do krążenia systemowego (41). Badania przepływu regionalnego przy pomocy technik izotopowych sugerują, iż nitrogliceryna wiedzie do redystrybucji przepływu wieńcowego normalizując zredukowany przepływ odżywczy strefy podwsiendziowej (29, 68, 36). Hipotezę tę poważnie podważają badania Ganza i Marcusa (20): dowieńcowe podanie nitrogliceryny nie usunęło indukowanego przez szybką stymulację przedsionków bólu wieńcowego u żadnego z 25 badanych chorych, jakkolwiek u 14 z nich przepływ wieńcowy uległ zwiększeniu. Nitrogliceryna zwiększa tolerancję wysiłku, jednak ból wieńcowy pojawia się przy tej samej wartości iloczynu: średnie ciśnienie tętnicze X ilość uderzeń serca X pod-okres wyrzucania (triple product) jak przed podaniem leku; fakt ten sugeruje iż zwiększenie tolerancji wysiłku po nitroglicerynie nie jest związane ze wzrostem dostawy tlenu do mięśnia sercowego.

Dane dotyczące bezpośredniego wpływu nitrogliceryny na metabolizm mięśnia sercowego są niezwykle skąpe. Prace doświadczalne sugerują iż nitrogliceryna może blokowoć układ adrenergiczny serca, hamuje monoaminoksyda-zę oraz ATP-azę (por. 12).

Z zagadnień praktyczno-klinicznych zasługuje na uwagę iż u ok. 20% chorych występuje niestałe oddziaływanie na nitroglicerynę, u 10% lek jest zupełnie nieskuteczny, niekiedy zaś może wywołać efekt paradoksalny — pogorszenie spowodowane nadmiernym spadkiem

574

PRZECiLĄD LEKARSKI 1975 32 Nr 7