113
Zarządzanie ryzykiem w systemie bezpieczeństwa lotów
W latach 60. XX wieku w USA wykształciła się nowa teoria współzależności różnych czynników współuczestniczących podczas wykonywania zadania lotniczego. Teoria ta opierała się na poglądzie Millera w której wyodrębniono piąty element związany z wykonywaniem zadania lotniczego. Element ten odnosił się głównie ze stopniem jego trudności. Teoria ta nosiła nazwę „Zagrożeń 5 M” i w jej skład wchodziły takie elementy jak:
• M-men (człowiek),
• M-machine (technika),
• M-management (przepisy, procedury, zarządzanie),
• M-media (środowisko),
• M-mision (zadanie) [4],
Zagrożenia 5fVl
Machinę
(człowiek)
Management Media Mission
(technika)
(środowisko) (zadanie)
Rys. 2. Zasadnicze elementy systemu 5M mające wpływ na bezpieczeństwo lotu [4]
W każdym z wyżej przedstawionych elementów mogą się pojawić błędy niosące zagrożenia podczas wykonywania zadania lotniczego.
W roku 1972 E. Edwards przedstawił kolejną teorię systemowego rozpatrywania bezpieczeństwa lotów i kładła nacisk na rozpatrywanie udziału błędów człowieka podczas wystąpienia wypadku lotniczego. Teoria ta nosiła nazwę „SHEL”, od pierwszych liter nazw elementów które wchodziły w jej skład:
• S (software) - niematerialne elementy systemu - przepisy i procedury i stosowanie ich w praktyce. Procedury to ściśle określone zasady postępowania które są niezwykle istotne w lotnictwie ze względu na jego międzynarodowy charakter;
• H (hardware) - statek powietrzny - stan techniczny, urządzenia wspomagające lot, stan techniczny układów i organów sterowania, automatyka, czytelność wskaźników, wady ukryte. Zawierają się tu również inne systemy techniczne wykorzystywane przez personel wspomagający działanie lotnictwa;