Zatorowość płucna - wyzwanie dla lekarzy
rozmowa Alicji Paciorek-Kolbus z prof. dr. hab. med. Zbigniewem Gaciongiem i doc. dr. n.
med. Piotrem Pruszczykiem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia
Tętniczego AM w Warszawie
Zator tętnicy płucnej jest trzecią najczęstszą przyczyną śmiertelności spośrod chorób układu
krążenia (po zawale i udarze mózgu) w Europie i Ameryce Północnej.
- Kiedy powstaje zatorowość płucna?
Prof. Zbigniew Gaciong: Zator powstaje najczęściej w dużych żyłach, w splotach żylnych
miednicy, w żyłach głębokich kończyn. Skrzeplina, która zamyka światło tętnic płucnych
pochodzi zwykle z odległych miejsc układu krążenia i jest przenoszona żyłami z krwią do
płuc. Należy tu wspomnieć o tzw. triadzie Virchowa (niemiecki anatomopatomorfolog),
opisanej ponad 100 lat temu. Otóż są potrzebne 3 czynniki, aby krew skrzepła: zwolnienie
prądu krwi, uszkodzenie ściany naczynia i zmiany w charakterze samej krwi, a więc jej
nadmierna lepkość. I do takich sytuacji zwykle dochodzi u osób, u których rozwija się zator
tętnicy płucnej.
- Co sprzyja takiemu zagrożeniu?
Z.G.: Przede wszystkim długotrwałe unieruchomienie po zabiegach operacyjnych. Im
poważniejsza operacja i dłuższe unieruchomienie, tym łatwiej powstaje skrzeplina w
naczyniach żylnych. Sam zabieg operacyjny też wpływa na krzepliwość krwi. Organizm broni
się po urazie, zwiększając wydzielanie substancji przyspieszających krzepnięcie krwi, co
wpływa oczywiście na zagojenie się rany i tamowanie krwawienia. Jednak ceną, jaką za to się
płaci jest to, że skrzeplina może powstać tam, gdzie byśmy nie chcieli, czyli na przykład w
naczyniach żylnych. Inną grupę osób szczególnie narażonych na powstanie zatorowości
płucnej są ludzie, którzy urodzili się z defektem uwarunkowanym genetycznie, polegającym
na tym, że ich krew bardzo łatwo krzepnie.
Kolejnym czynnikiem ryzyka jest zniszczenie ścianki naczynia. Gdy u kogoś zdarzył się taki
epizod, to może u niego powstać zator. Żyła po przebytym uszkodzeniu nie odtworzy się
bowiem do postaci prawidłowej. Jeśli więc ktoś przebył zapalenie żył, wówczas może to
doprowadzić do utworzenia się u niego skrzepliny, która będzie wędrować dalej.
- Jakie są jeszcze inne czynniki ryzyka?
Doc. Piotr Pruszczyk: Otyłość, podeszły wiek i towarzyszące mu choroby, nowotwory
złośliwe. Także stosowanie hormonalnej terapii zastępczej i środków antykoncepcyjnych
nieznacznie zwiększa ryzyko powstania zatoru. Warto tu pamiętać, że jeśli w rodzinie
zdarzały się przypadki powikłań zakrzepowo-zatorowych, może to sugerować zwiększoną
skłonność do tych schorzeń, i wtedy powinno się szczególnie ostrożnie kwalifikować
pacjentki do leczenia hormonalnego lub antykoncepcji hormonalnej. Były też opisywane
przypadki wystąpienia zatorowości płucnej u osób po długich lotach międzykontynentalnych.
Podobnie dotyczy to ludzi długo podróżujących autokarami, spędzających kilkadziesiąt
niekiedy godzin w niewygodnej pozycji. Jest to duży czynnik ryzyka, zwłaszcza jeśli dojdzie
do tego jeszcze otyłość, podeszły wiek i odwodnienie. Osobami narażonymi na wystąpienie
zatorowości płucnej są też zawodowi kierowcy, np. taksówkarze spędzający w siedzącej
pozycji kilkanaście godzin dziennie.
- Czy można łatwo rozpoznać objawy świadczące o rozwoju zatorowości płucnej?
P.P.: Najczęstsze objawy zatorowości płucnej to nagle pojawiająca się duszność, ból w klatce
piersiowej, który może mieć dwojaki charakter - albo jest to ból wynikający z podrażnienia
opłucnej (kłujący, nasilający się przy ruchach klatki piersiowej i przy głębokim oddychaniu),
albo ból wieńcowy, występujący w okolicy przedsercowej. Do innych dość częstych objawów
należą omdlenia i zasłabnięcia. Jak widać, są one niecharakterystyczne, ponieważ mogą
towarzyszyć różnym chorobom. Zatorowość płucna jest trudna do rozpoznania. Pomyłki
diagnostyczne zdarzają się często, są rozpoznawane inne choroby, np. infekcja dróg
oddechowych czy zaostrzenie choroby wieńcowej, zamiast zatorowości płucnej.
- Czy jednak istnieją metody diagnostyczne, które umożliwiają rozpoznanie zatorowości?
Z.G.: Jest znana metoda umożliwiająca takie rozpoznanie bez wątpliwości. To badanie
kontrastowe naczyniowe - angiografia tętnicy płucnej. Jednak nie można go przeprowadzić u
każdego chorego, gdyż niesie ze sobą pewne ryzyko dla pacjenta; jest to metoda inwazyjna.
Należy też wspomnieć o innych technikach. Wykonuje się na przykład badanie biochemiczne
krwi, gdy podejrzewa się tworzenie skrzepliny. Badamy wówczas, czy chory ma duszność
wynikającą z upośledzonego ukrwienia płuc. Jest też inne badanie - na palec zakłada się
aparacik (pulsoksynometr) mierzący wysycenie tlenem hemoglobiny. Ważne jest też
oznaczanie stężeń D-Dimerów, które można wykonać u wszystkich pacjentów w każdej
chwili w laboratorium szpitalnym. Podwyższone stężenie D-Dimerów we krwi może
świadczyć o obecności skrzepliny w organizmie. Obecnie znane są także trzy grupy badań
umożliwiające rozpoznanie zatorowości płucnej bez uciekania się do badania naczyniowego -
scyntygrafia, spiralna tomografia komputerowa i badanie echokardiograficzne.
- Co można o nich powiedzieć?
P.P.: Badanie scyntygraficzne jest bardzo rozpowszechnione. Wymaga specjalistycznego
sprzętu, ale ok. 70% jego wyników nie pozwala, niestety, na potwierdzenie ani wykluczenie
zatorowości.
Możliwość uwidocznienia skrzepliny w tętnicach płucnych daje spiralna tomografia
komputerowa, która jest o tyle dogodniejsza od arteriografii (angiografii) tętnicy płucnej, że
kontrast podaje się nie do dużego naczynia, tylko do żyły odłokciowej. Jest to nieinwazyjne
badanie, o bardzo dużym znaczeniu diagnostycznym.
Badanie echokardiograficzne wykonuje się, ponieważ skrzepliny płynące z żył kończyn
dolnych do płuc zatykają dużą liczbę naczyń i mogą wówczas powodować przeciążenie
prawej komory serca. Jest to objaw pośredni zatorowości, występujący też w innych
chorobach. Rzadko można znalez
ć skrzeplinę w jamach serca - ok. 3% przypadków.
Natomiast wprowadzając głowicę ultrasonograficzną do przełyku, wykonując tzw.
echokardiografię przezprzełykową, można ocenić początkowe odcinki tętnic płucnych. I tam,
w przypadku dużej, masywnej zatorowości płucnej, można znalez
ć skrzeplinę. Badanie to
służy do potwierdzenia zatorowości u osób w bardzo ciężkim stanie, które trudno
przetransportować do innego oddziału, by na przykład przeprowadzić spiralną tomografię.
Zazwyczaj w przypadku chorych w stabilnym stanie wykonuje się albo scyntygrafię płuc,
albo spiralną tomografię komputerową.
Trzeba wyraz
nie podkreślić, że w zatorowości płucnej nie ma przypadkowego postawienia
rozpoznania. Trzeba podejrzewać tę chorobę, żeby ją rozpoznać.
- W medycynie podkreśla się zawsze znaczenie profilaktyki. Jak wygląda to w przypadku tego
schorzenia?
Z.G.: Istnieje wiele metod zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej. Przede wszystkim
obecnie szybko następuje uruchomienie pacjentów po operacji, rozruszania ich już w łóżku
szpitalnym, dzięki biernym ćwiczeniom. Są też metody farmakologiczne - stosuje się środki,
które wpływają na krzepliwość krwi, zmniejszając ryzyko tego typu powikłań. Należy to
uznać za postępowanie rutynowe. Chorym operowanym, pozostającym w długotrwałym
unieruchomieniu podaje się leki przeciwkrzepliwe z grupy heparyn (w zastrzykach).
Są jeszcze inne metody stosowane u chorych z zatorowością płucną, którzy już mieli takie
epizody. Tutaj nawet zwykła aspiryna jest środkiem zmniejszającym ryzyko powikłań,
aczkolwiek dla wielu ludzi za mało skutecznym. Z reguły wymagają oni trwałego leczenia
środkami przeciwkrzepliwymi. Jeśli jest to też nieskuteczne, stosuje się specjalne filtry w
żyle, które zapobiegają przenoszeniu się skrzeplin z żył do serca i dalej do tętnic płucnych.
P.P.: Świadomość stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej jest coraz większa. Polega to
na zminimalizowaniu ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej, a przez to zatorowości płucnej.
- Jeśli już wystąpił zator, to jakie stosuje się wtedy leczenie?
Z.G.: Postępowanie jest tu dwojakiego rodzaju. Pierwsze to leczenie objawowe - jeśli chory
ma niskie ciśnienie, jest mu duszno, musi trafić do sali intensywnej terapii, by tam skutecznie
leczono niewydolność jego krążenia i oddychania.
Drugie postępowanie to możliwość zastosowania leczenia przyczynowego. Polega ono na
hamowaniu tworzenia się nowych zatorów, co oznacza, że pacjent musi dostać leki
przeciwkrzepliwe. Powinna to być terapia kontrolowana, aby nie dać choremu z kolei za dużo
leków rozpuszczających skrzepliny. W uzasadnionych przypadkach podaje się leki
rozpuszczające te skrzepliny, które już dotarły do do tętnicy płucnej (chodzi tu o najcięższe
stany). Na samym końcu stosuje się operacyjne usuwanie skrzeplin z tętnicy płucnej.
Na świecie podejmowane są próby kawałkowania skrzeplin za pomocą cewników
wprowadzanych do tętnicy płucnej. Jest to metoda niedostępna powszechnie, wymagająca
odpowiednio przeszkolonego zespołu lekarzy i specjalistycznego sprzętu. Stosuje się ją
rzadko, ale jak donoszą pisma naukowe - jest skuteczna.
P.P.: Wśród chorych z zatorowością płucną ok. 10-20% jest leczonych trombolitycznie, czyli
z zastosowaniem leków szybko rozpuszczających skrzepliny, powyżej 70-80% - wyłącznie
lekami przeciwzakrzepowymi. Postępowanie zależy od stanu chorego. U niektórych
pacjentów zator tętnicy płucnej nawet może być bezobjawowy. Takich chorych często
spotykamy wśród osób, które miały już rozpoznaną zakrzepicę żył głębokich kończyn
dolnych (powyżej kolana). Około 50% tych ludzi ma właśnie zatorowość płucną. Na świecie
próbuje się leczyć "niewielką" zatorowość płucną w warunkach ambulatoryjnych, co jeszcze
nie jest objęte standardami. Osoby we wstrząsie z nieoznaczonym ciśnieniem, których życie
jest policzalne w minutach, wymagają leczenia błyskawicznego w salach intensywnej terapii
z użyciem leków szybko rozpuszczających skrzepliny.
- Ile trwa takie leczenie?
P.P.: Leczenie trombolityczne - podawane dożylnie, trwa kilka godzin, leczenie heparynami
należy liczyć w wymiarze dni. Po ostrym okresie choroby pacjenci powinni otrzymywać tzw.
doustne leki przeciwzakrzepowe, które można przyjmować ambulatoryjnie, ale wymaga to
stałej, okresowej kontroli lekarskiej. Czas leczenia powinien być nie krótszy niż 6 miesięcy.
Leczenie doustnymi lekami jest sprawą indywidualną również w zakresie dawek i musi być
także prowadzone pod kontrolą lekarską. Dobór dawki takiego preparatu powinien się
odbywać na podstawie wykonywanych badań krwi.
- Jaka jest częstotliwość zachorowania na zatorowość płucną? Jak wygląda ten problem na
świecie, a jak w Polsce?
Z. G.: Trudno ocenić, jak wygląda zapadalność na zator tętnicy płucnej, ponieważ jest to
choroba rzadko rozpoznawana. Pełnej oceny zjawiska nie ma i dane są szacunkowe. Ocenia
się, że zatorowość płucna jest przyczyną hospitalizacji ok. 600 tys. rocznie pacjentów w USA,
z których umiera ok. 50 tys. osób.
P.P.: W Polsce badania nie są prowadzone, ale można statystycznie stwierdzić, że jest
podobna zachorowalność w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. W Skandynawii
przeprowadzono taką próbę oceniającą częstość rozpoznawania zatorowości płucnej u osób
zmarłych. Patomorfolodzy rozpoznali zatorowość płucną u ok. 9% osób zmarłych w szpitalu.
Masywny zator mógł być bezpośrednią przyczyną zgonu w 7% przypadków. Należy
podkreślić, że śmiertelność w przypadku zatorowości płucnej nie leczonej wynosi ok. 30%,
natomiast w przypadku leczonej - 8%.
- Jakie są światowe tendencje w zakresie leczenia zatorowości?
Z.G.: Coraz szerzej korzysta się z metod nieinwazyjnych, jak też coraz częściej docenia się
znaczenie profilaktyki tej choroby. Poszukuje się nowych, lepszych środków
przeciwkrzepliwych, zarówno z grupy leków rozpuszczających skrzepy, jak i leków do
długotrwałego podawania. Wykorzystuje się do tego inżynierię genetyczną. Te nowe leki
powinny być bezpieczniejsze dla pacjentów, łatwiejsze w stosowaniu i nie wymagające
stałego kontrolowania (w przypadku leków doustnych).
P.P.: Taką światową tendencją jest od 2 lat wspomniane już oznaczanie we krwi stężenia D-
Didimerów, dzięki któremu można przekonać się o obecności lub nieobecności świeżych
skrzepów w organizmie.
- Dziękuję Panom za rozmowę.
Obecnie coraz częściej używa się w odniesieniu do zatorowości płucnej określenia: żylna
choroba zakrzepowo-zatorowa, ponieważ z
ródłem zatoru w tętnicach płucnych jest
zakrzepica żył kończyn dolnych.
Słowniczek
" Tętnica - naczynie, do którego krew jest czynnie tłoczona przez serce.
" Żyła - naczynie, które biernie doprowadza krew do serca.
" Zator - zamknięcie lub zwężenie światła tętnicy materiałem zatorowym niesionym z
prądem krwi, najczęściej skrzepliną.
" Skrzep - krew, która przeszła w stan stały w następstwie wynaczynienia (wydostała się
poza układ naczyń krwionośnych).
" Skrzeplina - krew, która przeszła w stan stały w obrębie układu naczyniowego.
Czy wiesz, że...
Na powstanie zatorowości płucnej są szczególnie narażeni:
" chorzy długotrwale unieruchomieni po zabiegach operacyjnych,
" osoby po przebytym zapaleniu żył,
" ludzie z defektem genetycznym, polegającym na tym, że ich krew bardzo łatwo
krzepnie,
" zawodowi kierowcy spędzający kilkanaście godzin dziennie w pozycji siedzącej.
Do innych czynników ryzyka należą: otyłość, podeszły wiek, nowotwory złośliwe.
"Żyjmy dłużej" 11 (listopad) 2000