Metody endoskopowe profilaktyki i leczenia krwawień z żylaków przełyku 419
PRACE POGL
DOWE
Metody endoskopowe profilaktyki i leczenia krwawień
z żylaków przełyku
DARIUSZ JAKLEWICZ, WALDEMAR RÓŻAC
SKI, STANISA
AW WOJTUC
, JERZY GIL
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Gastroenterologii CSK MON, kierownik: prof. dr hab. med. J. Gil
Metody endoskopowe profilaktyki i leczenia krwawień Endoscopic methods of treatment of variceal haemorrhages
z żylaków przełyku
Jaklewicz D., Różański W., Wojtuń St., Gil J. Jaklewicz D., Różański W., Wojtuń St., Gil J.
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Gastroenterolo- Military Medical Institute of the Heath Service, Warsaw, Poland:
gii CSK MON Departament of Gastroenterology, Central Clinical Hospital of the
Ministry of National Defence
Krwawienia z żylaków przełyku należą do najgroz
niejszych (zagra- Haemorrhages from oesophagal varices are one of the most life-
żających życiu) powikłań nadciśnienia wrotnego. Wśród licznych threatening complications of the portal hypertension. Among vario-
metod ich leczenia uznanymi i uważanymi za podstawowe są meto- us methods of treatment, endoscopic techniques are accepted and
dy endoskopowe. acknowledged as basic ones.
Celem tej pracy jest przedstawienie: The object of this paper is:
 różnorodności zabiegów endoskopowych,  to present the variety of endoscopic procedures
 metodyki i techniki zabiegów endoskopowych,  to analyse the methodology and techniques of endoscopic proce-
 porównania skuteczności, bezpieczeństwa i ewentualnych powi- dures
kłań poszczególnych technik endoskopowych,  to compare the effectiveness, safety and possible complications
 analizy wskazań do leczenia ostrych krwawień z żylaków, profilak- of different endoscopic techniques
tyki pierwotnej i wtórnej krwawień  to analyse the recommendations for treatment of acute variceal
W ostrych krwotokach z żylaków przełyku metody endoskopowej haemorrhages, primary and secondary prophylaxis
hemostazy odgrywaja podstawową rolę. W ośrodkach dysponują- Endoscopic methods of haemostasis are essential in the treatment
cych możliwościami endoskopowego zaopatrzenia krwawień z żyla- of acute variceal haemorrhages. Medical centres having at their di-
ków są stosowane następujące techniki: skleroterapia iniekcyjna EIS sposal endoscopic methods of treating variceal haemorrhages can
(obliteracja krwawiących żylaków podawanym przy pomocy igły środ- use the following techniques: EIS  endoscopic injection sklerothe-
ka chemicznego, najczęściej polidocanolu lub alkoholu), EVL, czyli rapy  obliterating bleeding varices by injecting polidocanol or alco-
zakładanie na zassane żylaki gumowych opasek, klipsowanie (za- hol); rubber bands (EVL  Endoscopic Variceal Ligation); clipsing
kładanie na żylaki metalowych klipsów). Istnieją także różne możli- (closing varices with metal clipses). There are also different possibi-
wości łączenia wymienionych metod. lities of combining methods mentionned above.
W profilaktyce pierwotnej krwawień z żylaków, wobec niejednoznacz- In the primary prophylaxis of variceal haemorrhages, as the results
nych wyników badań, techniki endoskopowe są stosowane ostroż- of different studies are ambiguous, the endoscopic methods are used
nie i tylko gdy wystąpią ściśle określone wskazania; wiodącą rolę cautiously and for special indications only; pharmacological methods
odgrywajÄ… metody farmakologiczne (nieselektywne b-blokery). (non- selective b-blockers) have a leading role here.
W profilaktyce wtórnej krwawień (czyli u osób po udokumentowa- In the secondary prophylaxis of haemorrhages (in patients with hi-
nym epizodzie krwawienia z żylaków przełyku) metody endoskopo- story of previous variceal haemorrhages) endoscopic techniques
we mają uznaną i wiodącą rolę wśród innych metod terapeutycz- have an acknowledged and leading role among other therapeutic
nych. Porównując różne techniki endoskopowe można zaobserwo- methods. When comparing different endoscopic methods, crucial
wać istotne różnice w ich skuteczności, bezpieczeństwie stosowa- differences can be observed between their effectiveness, safety and
nia oraz możliwościach technicznych ich wykonania. technical possibilities of performing the procedures.
Słowa kluczowe: żylaki przełyku, endoskopowa sklerotarapia in- Key words: oesophagal varices, endoscopic injection sklerothera-
iekcyjna, zakładanie opasek gumowych py, endoscopic variceal ligation
Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 131, 419 Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 131, 419
Krwawienia z żylaków przełyku należą do najgroz
niejszych ENDOSKOPOWA SKLEROTERAPIA INIEKCYJNA
powikłań nadciśnienia wrotnego. Pomimo ciągłego doskona-
lenia starych i rozwoju nowych metod leczenia nie uzyskano NajstarszÄ… metodÄ… endoskopowÄ… (znanÄ… od ponad 30 lat),
istotnego zmniejszenia śmiertelności z ich powodu, która która została wprowadzona przez Soehedrę jest endosko-
wciąż utrzymuje się na poziomie 15-20 % [3, 5]. powa skleroterapia iniekcyjna EIS (ang. endoscopic injec-
W zapobieganiu i leczeniu krwawień z żylaków przełyku tion sklerotherapy). Technika tego zabiegu polega na doży-
jest stosowana farmakoterapia oraz różne techniki chirurgicz- lakowych i okołożylakowych iniekcjach środka chemiczne-
ne, radiologiczne i endoskopowe, które mogą być prowadzone go. Klasycznie zabieg ten jest wykonywany w kilku etapach.
samodzielnie lub jako metody uzupełniające się. Jednak Przed zabiegiem pacjenci są premedykowani przy pomo-
wśród tych licznych metod profilaktyki i leczenia krwawienia cy 5-10mg diazepamu podawanego dożylnie. Przy pomocy
z żylaków przełyku miano  złotego standardu zyskały meto- igły wprowadzanej do kanału biopsyjnego wykonuje się kon-
dy endoskopowe. centryczne iniekcje okołożylakowe i dożylakowe, rozpoczy-
420 D. Jaklewicz i wsp.
nając od nadwpustowego odcinka przełyku (1-3cm powyżej 4. koniec sznureczka (3) nawija się na korpus kołowrotka
linii Z). W każdej iniekcji podaje się 2-5ml 1% polidocanolu , (2), aż do uzyskania napięcia sznureczka (ostrożnie, gdyż
starając się nie przekraczać ogólnej objętości 30ml na jeden gumki na tulejce mogą się zsuwać!),
zabieg. Kolejne zabiegi wykonuje się w odstępach 7-dnio- 5. blokuje się ruchy kołowrotka na czas zakładania endo-
wych, aż do całkowitej eradykacji żylaków. Kontrolne bada- skopu do przełyku (przy pomocy przycisku blokującego
nia endoskopowe w celu oceny ewentualnej nawrotowości wystającego z korpusu kołowrotka).
żylaków powinny być wykonywane w odstępach 3-6 miesięcz-
nych [10, 11].
Pomimo licznych modyfikacji w/w metody leczenia w za-
kresie:
· rodzaju Å›rodka obliterujÄ…cego (polidocanol, alkohol itd.),
· objÄ™toÅ›ci pojedynczej iniekcji (0,5-5ml) lub caÅ‚ego zabie-
gu (20-50ml),
· czÄ™stotliwoÅ›ci kolejnych zabiegów (4-21 dni),
· miejsca iniekcji (dożylakowo lub okoÅ‚ożylakowo),
istota techniki wykonania zabiegu opisywana przez So-
ehedrę nie uległa większym zmianom. Z doświadczeń w sto-
sowaniu tej metody leczenia wynika, że:
· najpowszechniej stosowanym i dajÄ…cym najlepsze efekty
w eradykacji żylaków środkiem obliterującym jest 1% po-
Ryc. 1. Zestaw do zakładania opasek
lidocanol,
Fig. 1. Band placing set
· wykonujÄ…c pierwszy zabieg EIS korzystniej jest dokony-
1. plastikowa prowadnica
wać iniekcji jedynie okołożylakowych.
2. kołowrotek z pokrętłem służący do zwalniania kolejnych opasek
3. sznureczek zakończony plastikową tulejką z naciągniętymi opaskami gu-
· mimo licznych modyfikacji techniki nadal wystÄ™puje dość
mowymi (w tym przypadku  6; może być także 4 lub 10)
duża ilość powikłań zabiegu [1, 6].
1.a plastic guide
2.a spinning wheel with a knob to release the following bands
3.a string ending with a plastic tube with rubber bands stretched on (in this
ZAKA
ADANIE GUMOWYCH OPASEK NA ŻYLAKI
picture  6; 4 or 10 also possible)
Nowszą i bardzo obiecującą metodą jest zakładanie gumo-
wych opasek na żylaki EVL (ang. endoscopic variceal liga-
tion). Jej poczÄ…tki przypadajÄ… na koniec lat osiemdziesiÄ…tych
ubiegłego wieku, kiedy to w Stanach Zjednoczonych dwaj
pionierzy tej metody Goff i Stiegmann opracowali instrumen-
tarium i przeprowadzili pierwsze próby [16].
Pierwsze prace oceniające skuteczność wymienionej
metody pojawiły się w połowie lat dziewięćdziesiątych XX
wieku. Także w tym czasie opracowano nowy typ zestawów
do EVL, umożliwiający w prosty sposób jednoczasowe zało-
żenie wielu opasek na żylaki. Do dziś podobne zestawy są
używane do zabiegów EVL na całym świecie.
Klinika Gastroenterologii CSK MON WIM, jako jedna z
pierwszych w Polsce (już w 1997 roku) rozpoczęła wykony-
wanie takich zabiegów.
Do profilaktycznych zabiegów EVL są kwalifikowani cho-
rzy, którzy przebyli udokumentowany epizod krwawienia z
żylaków przełyku lub w przypadku których występują wątpli-
wości dotyczące przyczyny krwawienia z górnego odcinka
Ryc. 2. Przygotowany do zabiegu endoskop z zestawem
przewodu pokarmowego i stwierdza siÄ™ u nich  w badaniu
Fig. 2. An endoscopic set prepared to perform the procedure
endoskopowym  co najmniej III stopień żylaków oraz cechy
endoskopowe żylaków, określane jako  red color signs wg
klasyfikacji Beppu. Warunkiem dodatkowym jest potwierdze- Wprowadzenie endoskopu z założonym na jego koniec
nie w gastrofiberoskopii wykonanej bezpośrednio przed za- zestawem może czasami stwarzać pewne problemy wynika-
planowanym zabiegiem żylaków przełyku, stwarzających jące z jego większej średnicy (nasunięta tulejka wraz z opa-
techniczne możliwości założenia gumowych opasek oraz brak skami gumowymi), jednak w większości przypadków po za-
żylaków w okolicy podwpustowej żołądka. stosowaniu znieczulenia miejscowego, badanie jest dobrze
Każdy chory zakwalifikowany do zabiegu, tak jak do stan- tolerowane.
dartowej gastrofiberoskopii, musi być na czczo (minimum 6 Założenie gumowych opasek na żylaki nie jest skompli-
godzin nie spożywać posiłków). Nie są wymagane żadne inne kowane od strony technicznej. Jedynym utrudnieniem jest
dodatkowe przygotowania chorego (np. podawanie leków, ograniczenie pola widzenia wynikające z obecności tulejki
odstawianie jakichkolwiek leków, stosowanie środków prze- na końcówce endoskopu.
ciwbólowych czy uspokajających). Zabieg EVL polega na zasysaniu (po kolei od wpustu w
Kolejne etapy montażu zestawu: górę) ściany żylaka do wnętrza plastikowej tulejki, a następ-
1. kołowrotek (2) zakłada się na głowicy endoskopu w ten nie zwalnianiu (za pomocą obrotu kołowrotka) kolejnych opa-
sposób, że jego dolną wąską część wprowadza się od sek. Każda zsuwająca się z tulejki opaska powoduje, że chwi-
góry do otworu kanału biopsyjnego, lowo zmniejsza się opór w obracaniu kołowrotkiem, a następ-
2. do kanału biopsyjnego endoskopu przez wąską część nie widzimy ją na ekranie zaciśniętą na żylaku (po uprzed-
kołowrotka, zamontowaną w otworze kanału, zakłada się nim zaprzestaniu zasysania). Cały zabieg trwa maksymalnie
plastikową prowadnicę (1), za pośrednictwem której wcią- kilka minut i nie jest bardziej uciążliwy dla chorego niż kla-
ga się sznureczek (3) przez kanał biopsyjny, syczna gastrofiberoskopia.
3. na końcu endoskopu umieszcza się (nasuwając lub wkrę- Podczas pierwszego zabiegu są zakładane 2-4 opaski (w
cając) plastikową tulejkę z opaskami gumowymi (3), wyjątkowych sytuacjach do 6), następnie po ok. 7-14 dniach
Metody endoskopowe profilaktyki i leczenia krwawień z żylaków przełyku 421
(kiedy dochodzi do martwicy i ich usunięcia drogą naturalną) obecność, tzw. :red color signs (red wale marking, cher-
wykonuje siÄ™ kontrolÄ™ endoskopowÄ… i ewentualnie powtarza ry-red spots, hematocystic spots, diffuse redness) [2].
zabieg. Porównując EVL i EIS w profilaktyce pierwotnej krwawień
Kolejne zabiegi wykonuje się, aż do eradykacji żylaków, z żylaków  dużego ryzyka stwierdzamy ich porównywalną
czyli uzyskania redukcji ich wielkości do rozmiarów unie- skuteczność w eradykacji żylaków oraz zmniejszeniu czę-
możliwiających dalsze zakładanie gumowych opasek. Po stości krwawień z żylaków. Istnieje jednak kilka różnic po-
około 3 miesiącach zalecana jest kontrola endoskopowa, a między tymi metodami:
dalsze kontrole (w zależności od efektów leczenia) co 6-12 do uzyskania eradykacji żylaków wystarcza statystycznie
miesięcy. mniej zabiegów EVL niż EIS (3-4 do 5-6) i szybciej do-
chodzi do eradykacji żylaków oraz zmniejsza się ryzyko
krwawień w okresie przed całkowitą likwidacją żylaków,
LECZENIE KRWAWIEC
Z ŻYLAKÓW PRZEA
YKU nawroty żylaków po EVL są natomiast zdecydowanie szyb-
sze i częstsze (przy braku różnic w częstotliwości nawro-
Obie przedstawione wyżej metody endoskopowe są podsta- tów krwawień),
wowymi, uznanymi na całym świecie, metodami leczenia liczba powikłań, zwłaszcza ciężkich, po zabiegach EVL
aktywnych krwawień z żylaków przełyku. W każdym przy- jest zdecydowanie mniejsza [1, 14, 17].
padku takiego krwawienia należy podjąć próbę leczenia en- Większa częstość nawrotów żylaków po EVL jest kon-
doskopowego. Skuteczność EIS i EVL w zatrzymywaniu krwa- sekwencją różnic w technice obu zabiegów. W EIS iniekcja
wień z żylaków jest porównywalna. Wybór metody zależy od: środka chemicznego jest głębsza, co powoduje włóknienie
możliwości sprzętowych ośrodka endoskopowego oraz do- całej ściany przełyku. W EVL gumki są zakładane bardziej
świadczenia endoskopisty w wykonywaniu omawianych za- powierzchownie, co powoduje włóknienie tylko warstwy bło-
biegów. ny śluzowej i podśluzowej. W EIS zabiegi wykonujemy do
W ostatnich latach pojawiły się prace zwracające uwagę całkowitego zlikwidowania żylaków, a w EVL do momentu,
na korzystniejsze efekty w uzyskiwaniu hemostazy oraz kiedy żylaki są na tyle małe, że nie można już na nie zało-
mniejsza ilość powikłań po zabiegach EVL [18]. Z drugiej żyć gumek.
strony należy jednak pamiętać, że w aktywnym masywnym Z powyższych faktów wynikają także różnice w wystę-
krwawieniu z żylaków przełyku ocena endoskopowa miejsca powaniu powikłań. W EVL są to jedynie: przejściowe bóle
krwawienia jest znacznie utrudniona, co przy konieczności zamostkowe, dysfagia oraz powierzchowne owrzodzenia
założenia na endoskop cylindra z gumkami (dodatkowo po odpadnięciu gumek W EIS jest ich więcej i poza dysfa-
znacznie ograniczającego pole widzenia) praktycznie unie- gią i bólami zamostkowymi, zdarzają się także zwężenia
możliwia skuteczne założenie gumowej opaski na krwawią- przełyku, gorączka, wysięki do opłucnej, zapalenia śród-
ce naczynie żylne. W takich sytuacjach powinna być podję- piersia i krwawienia z owrzodzeń po obliteracji. Metody en-
ta próba obliteracji (EIS). Przy jej nieskuteczności koniecz- doskopowe znamiennie zmniejszają częstość krwawień z
ne jest czasowe założenie balonu Sengstakena i jednocze- żylaków przełyku, lecz nie zmniejszają śmiertelności z
sny dożylny wlew somatostatyny. Po 12-24 h należy podjąć powodu krwawień z żylaków oraz śmiertelności ogólnej z
kolejną próbę endoskopowego definitywnego zatrzymania powodu nadciśnienia wrotnego (większość prac to potwier-
krwawienia. dza) [4, 8, 17].
CiekawÄ… alternatywnÄ… metodÄ… zatrzymywania aktywnych Wobec kontrowersji w zalecaniu stosowania metod endo-
krwawień z żylaków jest zakładanie na nie metalowych klip- skopowych w pierwotnej profilaktyce krwawień z żylaków
sów. Obecnie jest jednak zbyt mało udokumentowanych ba- rozsądną alternatywą wydają się metody farmakologiczne.
dań na temat tej metody, chociaż pojawiły się doniesienia, że Stosowanie nieselektywnych -blokerów (propranolol, nado-
jest porównywalna w skuteczności z EVL, ale szybciej moż- lol) uznawane jest za skuteczną, bezpieczną i ekonomicznie
na uzyskać efekt hemostazy oraz, że zdecydowanie rzadziej uzasadnioną metodę profilaktyki pierwotnej. Podawane są w
dochodzi do wtórnych krwawień z żylaków [9, 19]. dawkach podzielonych, dobieranych indywidualnie na pod-
stawie oceny częstości tętna u pacjenta (optymalna jest daw-
ka, która obniża częstość tętna o ok. 25% wartości wyjścio-
PROFILAKTYKA KRWAWIEC
Z ŻYLAKÓW wych). Jedynie przy przeciwwskazaniach do długotrwałej te-
PRZEA
YKU rapii -blokerami powinny być rozważane metody endosko-
powe, zwłaszcza EVL. [7, 13, 15].
W leczeniu aktywnych krwawień z żylaków przełyku metody We wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku
endoskopowe są postępowaniem z wyboru, jednak w profi- metody endoskopowe mają kluczowe znaczenie. W wielu
laktyce tych krwawień istnieje szereg wątpliwości, które ba- pracach potwierdzono redukcję:
dacze od lat próbują wyjaśnić. nawrotów żylaków przełyku,
Kluczowe znaczenie ma fakt wyraz
nego podziału na:
nawrotów krwawień z żylaków,
profilaktykę pierwotną (stosowanie różnych form terapii u śmiertelności spowodowanej krwawieniami z przełyku.
chorych z żylakami, którzy nigdy wcześniej nie mieli krwa- Porównanie obu metod profilaktyki wtórnej doprowadza
wienia z żylaków),
do następujących wniosków:
profilaktykę wtórną (leczenie chorych, u których stwier- obie metody mają porównywalną skuteczność eradykacji
dzono udokumentowane krwawienie z żylaków przełyku). żylaków, lecz w EVL osiąga się ją szybciej i wykonując
W profilaktyce pierwotnej mimo wielu prac i metaanaliz
mniej zabiegów,
prowadzonych od ponad 20 lat nie ustalono jednoznacznie, nawrotowość żylaków jest znamiennie wyższa w grupie
która z metod leczenia (endoskopowych czy farmakologicz- EVL (szczególnie po dłuższym  ponad 10 miesięcy 
nych) jest najbardziej efektywna i bezpieczna. Zasadnicze
okresie obserwacji),
znaczenie w profilaktyce pierwotnej ma właściwa kwalifika- powtórne krwotoki częściej występują po EIS, szczegól-
cja pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia z żylaków do nie w pierwszym okresie leczenia, kiedy jeszcze nie uda-
leczenia.
ło się osiągnąć eradykacji żylaków,
Podstawowym kryterium oceny ryzyka krwawienia z żyla- ilość powikłań jest zdecydowanie większa po EIS niż EVL,
ków jest obraz endoskopowy. Mimo istnienia licznych skal co wynika głównie z głębszej penetracji środka chemicz-
oceny zaawansowania żylaków (NIEC, Paqueta, Dagradie- nego w ścianę przełyku [1, 12, 14].
go, Beppu) najwieksze znaczenie w kwalifikacji żylaków do Podsumowując przegląd metod profilaktyki i leczenia krwa-
profilaktycznego leczenia mają dwa elementy: wień z żylaków przełyku należy zwrócić uwagę na fakt, że
wielkość żylaków (III lub IV stopień),
metody endoskopowe stały się podstawowymi metodami
422 D. Jaklewicz i wsp.
Ryc. 5. Płaskie owrzodzenia po odpadnięciu opasek (obraz endoskopowy 7
Ryc. 3. Żylaki przełyku (obraz endoskopowy przed wykonaniem zabiegu)
dni po zabiegu)
Fig. 3. Oesophagal varices (endoscopic view before the procedure)
Fig. 5. Flat ulcers after detachment of the rubber bands (endoscopic view 7
days after the procedure)
3. Carbonell N. i wsp.: Improved survival after variceal bleeding in patients
with cirrhosis over the past two decades. Hepatology, 2004, 49, 652-9.
4. Chalasani N. i wsp.: Primary prophylaxis against variceal bleeding: b-
blokers, endoscopic ligation or both? Am. J. Gastroenterology, 2005, 100,
805-7.
5. Cormick Mc.P.A. i wsp.: Impoving prognosis following a first variceal ha-
emorrhage oper four decades. Gut, 2001, 49, 682-5.
6. Fardy J.M. i wsp.: A meta-analysis of prophylactic endoscopic sclero-
therapy for esophageal varices. Am. J. Gastroenterology, 1994, 89,
1938-48.
7. Gracia-Pagan J. i wsp.: Primary prophylaxis. Portal Hypertension III,
Oxford, Blackwell Science, 2001, 127-33.
8. Imperiale T.F. i wsp.: A meta-analysis of endoscopic variceal ligation in
primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding in patients with cirr-
hosis. Hepatology, 2001, 33, 821-5.
9. Khurana V. i wsp.: Tandem utilization of a hemostatic clip and a banding
device in the esophagus a novel hemostatic technique. Gastroint. Endo-
scopy, 2006, 63, 517-9.
10. Koch H. i wsp.: Prophylactic sclerosing of esophageal varices - results of
a prospective controlled study. Endoscopy, 1986, 18, 40-43.
Ryc. 4. Gumowa opaska zaciśnięta na żylaku (w trakcie zabiegu)
11. Koch H. i wsp. Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices: long-
Fig. 4. A varix constricted with a rubber band
term results a prospective study. Endoscopy, 1994, 26, 729-733.
12. Masci E. i wsp.: Prospective multicenter randomized trial comparing ban-
ding ligation with sclerotherapy of esophageal varices. Hepato-Gastro-
enterology, 1999, 46, 1769-73.
postępowania w tych przypadkach. Ich dynamiczny rozwój
13. Poynard T. i wsp.: Beta adrenergic-antagonist drugs in the prevention of
pozwala mieć nadzieję, że także w profilaktyce pierwotnej
gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and esophageal vari-
niedługo zaczną być priorytetowym postępowaniem.
ces. N. Eng. J. Medicine, 1991, 30, 1532-8.
14. Sarin K. i wsp.: Prospective randomized trial of endoscopic sclerothera-
Poprawa skuteczności leczenia aktywnych krwawień oraz
py versus variceal band ligation for esophageal varices:influence on ga-
zmniejszenie częstości wtórnych krwawień u leczonych en-
stropathy,gastric varices and variceal recurrence. J .Hepatology, 1997,
doskopowo chorych z nadciśnieniem wrotnym stwarza opty-
26, 836-32.
mistyczne perspektywy na przyszłość w leczeniu tych po- 15. Schepke M. i wsp.: Ligation versus propranolol for the primary prophyla-
xis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology, 2004, 40, 65-72.
ważnych śmiertelnych powikłań.
16. Stiegmann G.V. i wsp.: A new endoscopic elastic band ligation device.
Gastroint. Endoscopy, 1986, 32, 230-3.
17. Svoboda P. i wsp.: A prospective randomized controlled trial of sclerothe-
PIÅšMIENNICTWO
rapy versus ligation in the prophylactic treatment of high-risk esophageal
varices. Surgical Endoscopy, 1999, 13, 580-4.
18. Villanueva C. i wsp.: A randomized controlled trial comparing ligation and
1. Baroncini D. i wsp.: A prospective randomized trial of sclerotherapy ver-
sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatosta-
sus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal varices. En-
tin in acute variceal bleeding. J .Hepatology, 2006, 45,560-7.
doscopy, 1997, 29, 235-240.
19. Yol S. i wsp.: Endoscopic clipping versusu band ligation in the manage-
2. Beppu K. i wsp.: Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endo-
ment of bleeding esophageal varices. Surgical Endoscopy, 2003, 17,
scopy. Gastroint. Endoscopy, 1981, 27, 213-9.
38-42.