6075430239

Część I. Wpra

kowych pobudzeniach przedsionkowych oraz w wieloognisko-wym częstoskurczu komorowym nie stwierdza się deficytu tęt

tonów serca w badaniu przedmiotowym, należy rozważyć migotanie przedsionków, przedwczesne pobudzenia przedsionkowe czy przedwczesne pobudzenia komorowe. W migotaniu przedsionków typowym objawem jest tzw. deficyt tętna, gdy tętno wyczuwane na tętnicy promieniowej jest wolniejsze niz częstość rytmu mierzona przy osłuchiwaniu serca [12],

Bradykardię rozpoznaje się przy częstości rytmu serca poniżej 50 uderzeń na minutę. U sportowców tak wolna czynność serca może być zjawiskiem fizjologicznym, pod warunkiem, że jest bezobjawowa, a wysiłek indukuje adekwatną odpowiedź chro-notropową. Kiedy miarowej bradykardii towarzyszę takie objawy, jak osłabienie, zaburzenia świadomości, centralizacja krążenia lub zastój w krążeniu płucnym, przyczyną może być zatrucie lekami (np. glikozydy naparstnicy, leki beta-adrenolityczne, antagoniści kanałów wapniowych), hipotermia (np. niedoczynność tarczycy, ekspozycja na zimno), blok przedsionkowo-komorowy lub zastępczy rytmu komorowego w bloku przedsionkowo-ko-morowym 111 stopnia albo w zespole chorej zatoki.

Wypełnienie tętna i jego napięcie są ważnym źródłem informacji (tab. 4-2). Tachykardia z wysokim (dużym) tętnem występuje w przebiegu wstrząsu septycznego (w wyniku nagłego spadku obciążenia następczego), nadczynności tarczycy czy też ostrej niedomykalności zastawki aortalnej (tzw. tętno młota wodnego). W przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej obserwuje się natomiast objaw Mayne'a, czyli wzrost objętości tętna przy biernym uniesieniu ręki pacjenta powyżej jego głowy. Tętno niskie (małe) i nitkowate jest typowe dla ciężkiej dysfunkcji lewej komory, hipowolemii, istotnej niedomykalności mitralnej lub całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego. Małe i leniwe tętno na tętnicy szyjnej [pulsus parvus et tardus) powinno nasuwać podejrzenie stenozy zastawki aortalnej. Tętno naprzemienne [pulsus alternans) z regularnie zmieniającą się wielkością wypełnienia tętna jest charakterystyczne dla lewoko-morowej niewydolności serca lub tamponady osierdzia. Tętno dwubitne (pulsus bisfeńens) może występować zarówno w kar-diomiopatii przerostowej, jak i w złożonej wadzie zastawki aortalnej [14,15] i charakteryzuje się obecnością dwóch szybkich i miękkich tonów w czasie jednego skurczu przy osłuchiwaniu tętnicy promieniowej z proksymalnie zaciśniętym mankietem ciśnieniomierza [16].

Niemiarowość rytmu serca może być niezupełna, wówczas epizody niemiarowego bicia serca występują ze stałą zależnością, lub zupełna, kiedy brak jest jakiejkolwiek regularności w zapisie rytmu. Rytm częściowo niemiarowy występuje w bloku przed-sionkowo-komorowym II stopnia (w typie zarówno Mobitz I, jak i Mobitz II, w zależności, czy odstęp PR jest stały czy też wydłuża się) oraz w wstawkach dodatkowych pobudzeń komorowych. W badaniu przedmiotowym odległość między falami a i c krzywej tętna żylnego odzwierciedla odstęp PR i bywa użyteczna w różnicowaniu bloku przedsionkowo-komorowego typu Mobitz I i Mobitz II, gdy EKG nie daje jednoznacznej odpowiedzi. Wstawkom dodatkowych pobudzeń komorowych na ogól towarzyszy niskie tętno (wtórnie do małego wypełnienia komory), które pojawia się w stałej odległości od rytmu miarowego.

Niemiarowość zupełna występuje przy dodatkowych pobudzeniach komorowych i przedsionkowych, w wieloognisko-wym częstoskurczu przedsionkowym oraz w migotaniu przedsionków. Charakteryzuje się brakiem jakiejkolwiek zależności

pobudzeniach komorowych, jak i w migotaniu przedsionków występuje deficyt tętna (różnica między liczbą skurczów serca a liczbą fal tętna wyczuwanych palpacyjnie), przy czym wypełnienie tętna towarzyszące dodatkowym pobudzeniom komo-rowym powinno być większe. Nie wolno zapominać, iż liczne dodatkowe pobudzenia komorowe mogą upośledzić rzut serca.

nią tętniczego, gdyż jego granice są rozpatrywane w kontekście stanu klinicznego pacjenta. Niemniej powszechnie uważa się, iż średnia wartość ciśnienia tętniczego nie powinna spadać poniżej 60 mmHg. Warunkiem poprawnego wykonania pomiaru ciśnienia tętniczego jest dobranie odpowiedniego rozmiaru mankietu ciśnieniomierza (na mankiecie znajdują się pomocne oznaczenia) oraz prawidłowe jego założenie wokół bicepsa (nigdy przez ubranie). Użycie zbyt krótkiego lub zbyt wąskiego mankietu ciśnieniomierza, szczególnie u chorych otyłych, z dużym obwodem ramienia, skutkuje fałszywie wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego [17,18).

W stanach zagrożenia życia lekarz udzielający pierwszej pomocy często szacuje wartość ciśnienia tętniczego na podstawie oceny obecności tętna na tętnicach obwodowych. Panuje przekonanie, iż tętno na tętnicy promieniowej wyczuwa się, gdy ciśnienie skurczowe wynosi przynajmniej 80 mmHg, na tętnicy udowej 70 mmHg, na tętnicy szyjnej 60 mmHg. Przydatność tego manewru jest jednak kwestionowana 119]. Aby podczas obmacywania tętna na tętnicy promieniowej można było ocenić skurczowe ciśnienie tętnicze, należy napełnić mankiet ciśnieniomierza nieco powyżej wartości ciśnienia, przy którym tętno zanika (zwykle 150-200 mmHg), a następnie powoli opróżniać rękaw z prędkością 2-3 mmHg na sekundę do momentu powrotu tętna.

Osluchowo pomiaru ciśnienia tętniczego dokonuje się ponownie, napełniając mankiet ciśnieniomierza (około 10 mmHg powyżej wartości skurczowego ciśnienia tętniczego zbadanego palpacyjnie, jak wyżej), a następnie powoli opróżniając go i osłu-chując I i V tonu Korotkowa nad tętnicą. W stanach przebiegających z gorączką, w ciężkiej niedokrwistości, niedomykalności zastawki aortalnej, nadczynności tarczycy, niedoborze witaminy Bi czy też w chorobie Pageta mogą pojawić się trudności tętnicze u chorych z migotaniem przedsionków lub istotnymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca należy wykonać trzy pomiary, a następnie uśrednić otrzymane wartości.

Częstym i złożonym problemem chorych z lewokomorową niewydolnością serca jest hipotensja, która wymaga wnikliwej oceny badającego. Może być ona wynikiem nadmiernej diu-rezy, a także retencji płynów. Tachykardia i hipotonia ortosta-tyczna (spadek skurczowego ciśnienia tętniczego > 20 mmHg